【基本案情】

2021年5月6日，原告侯某某作為投保人和被保險人在被告某保險公司處以微信支付的方式購買保險一份，購買后，原告侯某某收到電子版《匯交件承保通知書》一份，通知書寫明：保險合同號、保險期間自2021年5月7日零時起至2022年5月6日二十四時止、險種名稱為國壽計劃生育家庭意外傷害保險（2013版）、保險責任為意外傷害和意外醫(yī)療及責任限額分別為50000元/人和5000元/人。

2022年5月3日，原告在駕車過程中不慎滑下道路，發(fā)生意外。2022年5月4日，原告侯某某到烏拉特前旗某醫(yī)院就診，醫(yī)院診斷原告的傷情為鎖骨骨折、上肢皮膚裂傷、開放性手多發(fā)損傷，原告于2022年5月4日至2022年5月13日住院接受治療，支出住院醫(yī)療費21272.56元。原告出院后找到被告保險公司要求被告某保險公司進行賠償，被告某保險公司拒絕原告的賠償要求。

后原告訴至本院，提出訴訟請求：1.請求依法判令被告在國壽計劃生育家庭意外傷害保險范圍內賠償原告55000元；2.本案的訴訟費、鑒定費由被告承擔。本院于2023年10月9日立案后，依法適用簡易程序公開開庭進行了審理。訴訟中，原告侯某某向本院提出鑒定申請，要求對侯某某傷殘等級進行鑒定。經本院委托，巴彥淖爾市羽禾司法鑒定所作出《司法鑒定意見書》，鑒定意見：被鑒定人侯某某評定為十級傷殘。原告侯某某支出鑒定費990元。

被告某保險公司在庭審中辯稱：原告在某保險公司投保情況屬實，適用《國壽計劃生育家庭意外傷害保險(2013版)利益條款》。傷殘賠付最高限額5萬元，意外傷害醫(yī)療最高限額5000元。該條款第四條保險責任在本合同保險期間內，該公司依下列約定承擔保險責任：(二)被保險人自該意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內因該意外傷害導致身體傷殘的，本公司根據《人身保險傷殘評定標準(行業(yè)標準)》(以下簡稱《標準》，見附表)的規(guī)定，按本合同約定的人均意外傷害保險金額乘以該處傷殘的傷殘等級所對應的保險金給付比例給付傷殘保險金。原告需要提供合法有效的證據證明其發(fā)生交通事故，如無責任認定書或事故證明，保險公司不認可其發(fā)生交通事故，并以此來理賠。因交通事故責任認定書或事故證明會載明有無酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無合法有效行駛證的機動車等情形。這些情形屬于《國壽計劃生育家庭意外傷害保險（2013版)利益條款》第五條責任免除黑體字載明：因下列情形之一，導致被保險人身故或傷殘的，該公司不承擔給付意外身故保險金、意外傷殘保險金或特定意外身故保險金的責任：八、被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無合法有效行駛證的機動車；若確實發(fā)生交通事故，原告應當提供合法有效的駕駛證、車輛合法有效的行駛證，否則保險公司不能賠償。

【裁判結果】

一、被告某保險公司在本判決生效之日起十日內賠償原告侯某某保險費55000元。

二、被告某保險公司在本判決生效之日起十日內給付原告侯某某鑒定費990元。

宣判后，雙方雙方均未提出上訴，該案民事判決書已發(fā)生法律效力。被告某保險公司已支付了全部賠償金額。

【裁判理由】

本院認為，保險合同是投保人與保險人約定保險權利、義務關系的協議，原告侯某某為自己在被告某保險公司處投保了意外傷害保險，故原、被告雙方形成了保險合同關系。案涉保險為意外險，被保險人只要發(fā)生了意外其就可以獲得賠償，2022年5月3日，被保險人意外受傷，致身體傷殘，意外發(fā)生在保險期間內，被告某保險公司應在意外傷害保險限額內予以賠償。保險公司不能只以交通事故責任認定書或事故證明來認定，應以客觀事實為依據，盡管案涉保險有責任免除條款及相關保險責任承擔標準，但原告收到的《匯交件承保通知書》上僅注明了該保險的名稱、保險期間、責任限額等內容，并沒有附載該保險條款具體內容，被告沒有證據證實其向原告送達了該保險條款，更沒有證據證實其已將免責條款用足以引起投保人注意的文字、字體、符號或其他明顯標志予以提示，因此，該免責條款及相關保險責任承擔標準對原告侯某某不產生效力，被告應履行相關賠付義務。原告侯某某在傷殘等級鑒定中被評定為十級傷殘，實際支出醫(yī)療費21272.56元，現原告在保險限額內請求賠付55000元（意外傷害50000元+意外傷害醫(yī)療5000元），本院予以支持。

【相關法條】

《中華人民共和國保險法》

第十條 保險合同是指投保人與保險人約定保險權利義務關系的協議。

投保人是指與保險人訂立保險合同，并按照合同約定負有支付保險費義務的人。

保險人是指與投保人訂立保險合同，并按照合同約定承擔賠償或者給付保險金責任的保險公司。

第十七條 訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。

對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。

第六十四條 保險人、被保險人為查明和確定保險事故的性質、原因和保險標的的損失程度所支付的必要的、合理的費用，由保險人承擔。

《最高人民法院關于適用

<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》

第十三條 保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任。

投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務在相關文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的，應當認定保險人履行了該項義務。但另有證據證明保險人未履行明確說明義務的除外。

【案例注解】

交責任事故認定書是一種具有法律效力的技術文書，發(fā)生機動車道路交通事故后，公安交通管理部門會根據事故具體情況作出道路交通事故責任認定書，以描述事故概況、明確事故性質、劃分各方責任。本案中，原告侯某某購買的是意外險，該險種僅要求發(fā)生了保險合同約定的意外事故，且該事故造成了意外傷害，產生了醫(yī)療費用，保險公司就應當賠償，而不能以沒有交責任事故認定書故而無法確定過錯方為由拒絕理賠。本案是基于《保險合同法》，合同責任的履行不以過錯為構成要件，不需要劃分事故責任，僅需證明發(fā)生合同約定的賠償事由。對于被告所稱的免責條款，免責條款指在保險合同中約定保險人不承擔責任的條款，保險人應當在簽訂保險合同時作出足以引起投保人注意的提示。本案中，原告在簽訂保險合同時并沒有收到附載具體保險條款的保單，被告并未將免責條款告知原告，更無從提及用足以引起投保人注意的文字、字體、符號或其他明顯標志予以提示，所以有關免責條款對侯某某不產生效力，保險公司應履行賠付義務。

原標題：《以案釋法 | 保險公司是否可以因沒有交通責任認定書而拒絕理賠——原告侯某某與被告某保險公司保險合同糾紛一案》

閱讀原文