來源：21世紀經濟報道

　　近日，國家金融監管總局北京監管局向業內下發關于提供有關產品情況的通知（下稱《通知》），要求有關機構協助提供2022年8月1日以來修訂及新開發的相關在售產品清單，其中包括部分涉及癌癥治療的特藥、靶向藥類健康險產品，部分單一疾病的特定藥品和耗材費用保險，部分齒科類健康險產品，以及與多家第三方健康管理平臺合作的健康險產品。

　　在業內人士看來，《通知》的面世，與近期相關部門接連出臺《關于進一步做好短期健康保險業務有關事項的通知》、《關于短期健康保險產品有關風險的提示》等政策有著密切關系。

　　“國家金融監管總局北京監管局出臺《通知》，主要是根據上述政策，摸排當地在售的健康險是否存在通道業務，并對這類創新業務進行風險防范。”一位知情人士向記者透露。

　　所謂健康險通道業務，主要是指特定疾病患者可以先買保險，然后再通過保險理賠“購藥”。此舉看似實現了三方共贏，一是患者能以更低成本買藥（保險公司與藥企給予一定藥物購買補貼，以保費優惠形式體現），二是藥企以此擴大的藥品銷量；三是保險公司則迅速擴大健康險業務規模。但是，這類保險的無差別賠付特點，不符合保險的大數法則、射幸原則等基本原理，還因為其極高的賠付率，無形間增加了保險公司的經營風險，令健康險成為藥企變相賣藥的一個“通道業務”產品。

　　一位保險公司人士向記者透露，去年以來相關部門出臺多項舉措叫停上述產品。但整體而言，此舉主要是為了促進醫療領域創新支付的規范發展。

　　上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林告訴記者，當前國家的基本方針是建立多層次醫療保障體系，其中，法定的社會醫保面向全體國民，具有廣覆蓋、保基本、兜底的特征。但隨著近年中國創新藥械迭代，加之民眾對創新藥與創新診療方式的需求日益旺盛，但眾多創新藥與創新診療方式尚未納入社會醫保支付范疇，所以整個社會迫切需要補充保險、商業健康險發揮積極作用，通過保險先行理賠等創新支付方式進一步降低民眾的自費診療經濟負擔。

　　值得注意的是，不少地方相關部門也在積極推進創新藥械領域的創新支付，進一步降低民眾診療經濟負擔。

　　8月，上海市醫保局等七部門聯合印發《上海市進一步完善多元支付機制支持創新藥械發展的若干措施》，提出加強“醫保、醫療、醫藥”聯動協同，建立完善多元支付機制，推動將更多優質的創新藥械納入基本醫保和商業健康保險支付范圍，提升創新藥械的可及性和可負擔性。

　　與此同時，為了促進醫療領域創新支付的規范發展，第三方健康管理平臺著手紛紛引入保險公司高層，強化醫療領域創新支付產品的合規操作。去年，鎂信健康引入原大家保險集團總經理、太保壽險董事長徐敬惠擔任公司董事，今年10月，陽光人壽原總經理王潤東就任鎂信健康總裁。

　　記者了解到，目前，多家第三方健康管理平臺正與保險公司加強合作，對特藥、靶向藥類等健康險產品進行合規“運作”，一是增加產品等待期，進一步增強保險公司的核保職責，二是在核賠方面，雙方進一步修改相關健康險產品理賠條款，鼓勵患者堅持長期用藥以提升治療效率。

　　金春林認為，未來，創新支付要在降低民眾診療經濟負擔與提升療效方面發揮更大作用，需改變現有的“被動支付”狀況，轉而主動整合醫院、藥企、患者與保險公司各方數據信息，促進各方利益的“相容”，最終實現醫院與藥企以療效“賺錢”、患者與保險公司為療效“買單”的新局面，令民眾在進一步降低診療開支情況下獲得更好的診療效果。

　　健康險產品創新需遵循保險基本原理

　　金春林告訴記者，盡管近年藥品審評和醫保準入效率得到顯著提高，且創新藥品上市通道日益暢通，創新藥納入醫保的時間也在不斷縮短，但仍有逾半數創新藥尚未被納入醫保，且不少創新藥價格昂貴，令民眾診療經濟負擔有所增加。在這種情況下，補充保險、商業健康險更應發揮積極作用，通過先行理賠等創新支付方式，有效緩解眾多患者的診療經濟負擔。

　　華中科技大學同濟醫學院藥品政策與管理研究中心主任陳昊向記者指出，盡管近年國家基本醫保的報銷比例逐年提高，但個人支付的比例仍相當高，約在45%-55%。因此，商業健康險等產品應通過“共濟”方式，進一步緩解個人的診療經濟壓力。

　　這驅動越來越多保險公司紛紛加大健康險產品的研發，致力于減輕患者的診療經濟負擔。

　　但是，傳統健康險在產品設計環節，往往緊跟醫保賠付模式，即醫保控費趨嚴，相關健康險的賠付門檻也會相應抬高，未必能有效緩解患者的診療經濟壓力。

　　為了打破這種局面，部分保險公司與第三方健康管理機構嘗試合作，研發特藥、靶向藥類、單一疾病的特定藥品和耗材費用等新型健康險產品，著手解決某些特定疾病的高昂診療負擔。

　　最終，這些新型健康險產品的確實現了三方共贏，保險機構擴大了業務規模，患者減輕了醫療支出，藥企獲得銷量增加。但在保費規模效應的驅動下，部分新型健康險產品出現“異化”，變成了“通道業務”產品。

　　具體而言，這類通道產品不設產品等待期，也無需用戶做既往病癥的申報，僅僅根據被保險人的用藥需求進行賠付。且保險公司與第三方機構合作，以略低于藥品的價格設定保費，以此作為補貼手段進一步擴大業務規模，但保險公司卻沒有參與實質性的產品定價、核保、核賠等工作。

　　舉個例子，若患者治療特定疾病所需藥品總價為10萬元，通過購買這款通道類健康險產品，他只需支付9.8萬元，其余2000元由保險公司與藥廠“分擔”。表面而言，這項業務實現了“三方共贏”——患者減少了買藥開支，保險公司擴大了業務規模，藥企增加了銷量；但事實上，這類新型健康險產品明顯偏離了保險基本原理，即保險產品實際承擔已確診客戶發生頻次確定、損失程度確定的醫療費用支出，異化了保險業務，令保險或然事件成為必然事件。

　　此外，保險公司通過補貼方式“擴大”健康險業務規模，但在無差別的高賠付率壓力下，自身經營風險也在悄然驟增。

　　去年起，相關部門出臺多項措施嚴管健康險的“通道業務”，并叫停相關產品運作。

　　前述知情人士告訴記者，此次國家金融監管總局北京監管局出臺《通知》，主要是基于上述監管精神，摸查當地所出售的部分特藥險、以及與第三方健康管理平臺合作的保險產品是否具備保險基本原理，保險公司是否有效履行核保、核賠、產品定價等風險管理職責。

　　記者獲悉，為了促進醫療創新支付業態的合規發展，今年以來多家第三方健康管理平臺紛紛加大相關產品的合規運作，一是增加產品等待期，以便保險公司能了解用戶的身體狀況最新變化，做好核保風控工作；二是將承保藥品從原先的低頻用藥且高價的藥品，轉向高頻用藥且低價的藥品，比如白血病、肝癌等癌癥、糖尿病等相對低價的特藥，并通過保險賠付方式鼓勵患者長期持續性用藥以提升療效。

　　在這位知情人士看來，盡管第三方健康管理平臺與保險公司都在積極合規運營醫療創新支付產品，但監管部門仍需繼續從嚴監管。因為在業務規模效應的驅動下，不排除個別保險公司仍可能“鋌而走險”。

　　多位第三方健康管理平臺人士向記者直言，目前他們意識到醫療創新支付產品規范發展的重要性，正積極聘請保險公司資深專家擔任企業高層，研發更符合監管要求、能進一步減輕民眾創新藥使用成本的保險產品。近日，部分第三方健康管理平臺與醫藥企業、醫療公司、保險公司充分溝通，在創新診療技術或創新藥進入醫院后，設計專門的商業健康險條款給予單獨結算通道，以此提升保險先行理賠效率以降低患者診療經濟壓力

　　此外，個別第三方健康管理公司還與保險公司合作，研發針對特定人群的健康險產品，滿足后者的不同人生階段診療康復品質需求。

　　未來醫療創新支付側重“療效為王”

　　在業內人士看來，隨著監管部門促進醫療領域創新支付業態規范發展，未來創新支付有望回歸本源，迎來新的發展征途。

　　記者獲悉，醫療創新支付業態誕生的初衷，是構建連接醫療醫藥服務+保險支付的橋梁，打造互聯網+醫療+醫藥+保險的閉環，解決患者、醫療機構、藥企與保險公司的信息不對稱狀況，進而引入各類保險產品創新支付模式，一面借助保險賠付降低民眾醫療經濟負擔，一面將更多創新藥以更低價格、更便捷方式精準觸達患者。

　　在這個生態里，創新支付理理應具有“主動性”，一面主動聯合醫療機構與醫藥企業資源，研發更專業合理的診療用藥方案，一面通過各類醫療數據整合，推動保險公司與患者為療效付費。

　　金春林直言，當前多數醫療領域創新支付卻是“被動”的。究其原因，是當前醫療機構、藥企、保險公司與患者的利益仍不相容。

　　在他看來，作為創新支付的重要參與者，第三方健康管理平臺若能整合各方診療、用藥、療效評估、保險理賠等數據信息，通過數據分析挖掘，在促進各方利益趨于一致同時，研發更多元化的醫療創新支付產品服務，就能更好推動保險公司與患者為“療效”付費買單，既能促進醫療機構與醫藥企業專注提升診療效果與出售合適藥品，還能進一步減少患者因過度治療用藥所帶來的經濟負擔，驅動國內整個醫療體系向“療效為王”演變。

　　陳昊指出，若要驅動創新支付在醫療領域規范發展同時創造更大的社會價值，相關保險公司與第三方健康管理機構還需做好三項功課，一是明確創新支付產品的屬性與定位，尤其是保險產品創新需遵循保險基本原理，二是在產品設計方面要構建多元磋商機制，引入保險公司、醫療機構與醫藥企業基于患者實際診療訴求，共同制定合理合法的賠付機制與療效評估標準，尤其在創新藥與創新診療技術方面，保險公司應明確療效好就繼續理賠，反之療效不如預期就可能將它們剔除理賠范疇的訴求；三是在創新產品推廣方面需高度重視合規性。

　　記者多方理解到，目前部分第三方健康管理平臺已嘗試與醫療機構、醫藥企業合作，聯合制定某些疾病的診療與用藥方案并搭建創新支付方式，一方面大幅減少過度醫療以降低民眾診療開支，另一方面以療效作為評估基準，決定是否對創新藥或創新診療方式繼續提供保單先行賠付服務，以此推動醫療機構與藥企致力于提升治療成效以做大業務蛋糕。

　　多位第三方健康管理平臺人士直言，經歷健康險產品的這輪監管，未來醫療領域的創新支付，將呈現兩大發展趨勢，一是深度融合患者實際診療訴求與創新藥/創新診療方式，研發新型保險產品并進一步提升保險公司在風險定價、核保、核賠方面的作用，二是通過保單先行理賠等創新支付方式推廣按療效付費模式，令民眾在降低醫療經濟負擔同時獲得更高品質與卓有成效的診療服務。

　　（作者：陳植 編輯：周炎炎）

海量資訊、精準解讀，盡在新浪財經APP

責任編輯：曹睿潼