工人在工地務工過程中意外受傷的事件經常發生，用工單位往往會為工人投保團體意外險來保障彌補工人受傷后的損失。近日，蕪湖市鳩江區人民法院審理了這樣一起案件，傷者與保險公司就是否理賠各執一詞。
某置業有限公司為蕪湖2004宗地西灣花園項目工程的建設單位。2020年12月6日，某置業有限公司為蕪湖2004宗地西灣花園項目在某保險公司投保主險建筑施工人員團體意外傷害保險、附加險意外傷害醫療、住院津貼，每人保險金額依次分別150萬元、10萬元、100元/天，保險期間自2020年12月7日零時起至2023年3月3日二十四時止。被保險人人數為200人。2021年5月28日，某置業有限公司工作人員向保險公司報案，稱工人曹某不慎被機器壓傷右手，2021年10月11日，保險公司向曹某支付了意外險醫療費7634元，含意外住院津貼1100元。2022年3月10日，曹某向保險公司申請理賠，保險公司以曹某索賠依據不足、未依據《人身保險傷殘評定標準》進行鑒定為由拒絕理賠。
2021年5月28日上午，曹某在該項目施工過程中，鋼筋折彎機突然停止運轉，曹某用手去拿鋼筋時，折彎機又恢復運轉，導致曹某右手受傷。安徽廣濟司法鑒定所根據曹某的申請于2021年12月8日作出司法鑒定意見書，經鑒定，1.曹某右手示中、遠節毀損傷，現遺有手功能喪失分值達15分，傷殘等級評定為十級。2.結合其目前傷情，評定其自受傷之日起酌情給予誤工期90日、護理期60日、營養期60日。
案件審理過程中，經保險公司申請，法院委托安徽天正司法鑒定中心按照《人身保險傷殘評定標準》對曹某的傷殘等級進行重新鑒定。該鑒定中心于2023年6月16日出具鑒定意見：被鑒定人曹某因外傷致右手示指中、遠節毀損傷，經治療目前遺有雙手喪失功能為6.1%，未構成《人身保險傷殘評定標準》規定的相應的傷殘等級。
法院經審理認為，保險公司依據《中國人壽財產保險股份有限公司建筑施工人員團體意外傷害保險條款》中約定的《人身保險傷殘評定標準》，系保險行業標準，該標準與《人體損傷致殘程度分級》評定的傷殘等級并不完全對應，明顯限制了人身傷殘的范圍，減輕了保險人的責任，《中華人民共和國保險法》第十七條規定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”，本案中，人壽財保蕪湖公司未就其保險條款中的《人身保險傷殘評定標準》（中保協發﹝2013﹞88號）以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示，亦未充分提供證據證明其在投保過程中與投保人就案涉保險合同的適用標準進行釋明和詳細磋商，因此，保險公司提交的證據不足以證明其履行了明確說明義務，以使投保人明了該保險條款的法律后果，因此，該保險條款的內容對曹某不具有效力，保險公司的主張依據《人身保險傷殘評定標準》認定曹某的賠償主張，法院不予支持。曹某依據《人體損傷致殘程度分級》確定的傷殘等級主張賠償，符合法律規定，法院予以采信，判決保險公司支付曹某保險金90266元。該判決經保險公司上訴后，現已生效。
保險公司雖在在保險格式條款中約定按《人身保險傷殘評定標準》確定傷者的傷殘等級及進而確定保險公司賠付責任的內容，但此屬免除保險人責任的條款，保險公司應于簽訂合同時向投保人就此提示或明確說明，否則此相關約定內容并無效力。保險公司依據該種約定拒絕理賠，沒有依據。
《中華人民共和國保險法》
第十二條 人身保險的投保人在保險合同訂立時，對被保險人應當具有保險利益。
財產保險的被保險人在保險事故發生時，對保險標的應當具有保險利益。
第十七條 訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。
原標題：《【鳩案說法】在工地上意外受傷，這種情況保險公司能否拒賠？》