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重大疾病的定義，應指對疾病癥狀及特征的客觀描述，而非對于治療方式的限制。治療主動脈手術采用開胸開腹方式還是微創方式，是醫生依據病人的病情、身體狀況等因素綜合考慮來決定的，選擇微創手術對醫療機構或患者而言，屬于合理醫療范圍。對于發生的疾病，若能達成同樣治療目的，允許被保險人選擇對自身損害較小的方式進行治療當屬應有之義。以限定治療方式來限制保險人獲得理賠的權利、免除保險人保險責任的格式條款不具有合理性，應屬無效。判斷保險合同中格式條款是否有效應從合法性、合理性、公平性三個角度進行審查。

人身保險合同中對于重大疾病治療方式限制條款的效力認定

——李某某訴某財產保險股份有限公司浙江省分公司人身保險合同糾紛案

裁判要旨

重大疾病保險的功能在于向不幸罹患特定嚴重疾病的被保險人支付保險金，為其治療疾病、恢復生活提供一定保障。重大疾病的定義，應指對疾病癥狀及特征的客觀描述，而非對于治療方式的限制。保險合同中，以限定治療方式來限制保險人獲得理賠的權利、免除保險人保險責任的格式條款，不具有合理性，應屬無效。

基本案情

原告（被上訴人）李某某訴稱：2019年12月起至2022年7月，李某某一直通過某網約車平臺在某財產保險股份有限公司浙江省分公司（以下簡稱某保險公司）處投保“某疾病保險”重大疾病保險，繳費方式按照李某某在某網約車平臺上的日運營單數每日扣款一次，每日最低繳費人民幣1元（以下幣種同），保險金額按照每繳費1元增加1,000元累積計算。2022年5月15日，李某某突發胸主動脈夾層B型疾病，在上海某醫院住院進行胸主動脈手術治療。事故發生后，李某某向某保險公司申請保險金理賠，某保險公司于2022年7月7日作出《拒賠/拒付通知書》，告知李某某所患的疾病不在合同約定的保險責任范圍內，拒絕賠償保險金。李某某遂提起訴訟，請求法院判令：某保險公司給付李某某保險理賠款41萬元。

被告（上訴人）某保險公司辯稱：雙方保險合同第9.3.25條約定了投保重大疾病范圍，并明確約定未開胸等情形不在保險范圍內。確認李某某所患疾病屬于主動脈疾病，但李某某接受的手術屬于微創治療介入手術，并非開胸開腹手術，故不屬于保險責任范圍，請求法院駁回李某某的訴訟請求。

法院經審理查明：2019年12月12日至2022年7月30日期間，李某某在某保險公司處投保某重大疾病保障保險。重大疾病保險A款條款第2.1條約定，被保險人自獲得被保資格之日起發生以下情況之一，并在保險期間內被專科醫生（見釋義）確診為本保險合同約定的重大疾病（見釋義）中的一種或多種，保險人依照本保險合同項下該被保險人的重大疾病保險金額給付重大疾病保險金，對該被保險人的保險責任終止：（1）被保險人遭受意外傷害（見釋義），并在保險期間內因該意外傷害造成本保險合同約定的一種或多種重大疾病首次發病（見釋義）；（2）被保險人經過本保險合同約定的等待期（見釋義）后，在保險期間內首次發病。保險條款第9.3條約定，重大疾病是指符合下列定義的疾病或被保險人首次接受符合下列定義的手術……第9.3.25條，主動脈手術，指為治療主動脈疾病或主動脈創傷，已經實施了開胸（含胸腔鏡下）或開腹（含腹腔鏡下）進行的切除、置換、修補病損主動脈血管、主動脈創傷后修復的手術。主動脈指升主動脈、主動脈弓和降主動脈（含胸主動脈和腹主動脈），不包括升主動脈、主動脈弓和降主動脈的分支血管。所有未實施開胸或開腹的動脈內介入治療不在保障范圍內。

2022年5月，李某某經上海某醫院診斷患有胸主動脈夾層B型疾病。后李某某接受治療。出院小結記載“入院后完善各項檢查，明確診斷如上，手術指征具備，經充分術前調養后，于2022年05月30日在全身麻醉下行胸主動脈支架置入術+左側鎖骨下動脈覆膜支架置入術+左側鎖骨下動脈球囊血管成形術+降主動脈造影術，術中診斷為胸主動脈夾層，高血壓病3級（極高危），腎功能不全……”

后李某某向某保險公司申請理賠。2022年7月7日，某保險公司向李某某發出拒賠/拒付通知，表示李某某于2022年5月5日確診疾病不屬于合同約定的保險責任范圍，故不同意賠付保險金。

裁判結果

上海市松江區人民法院于2023年1月9日作出（2023）滬0117民初12818號民事判決：被告某財產保險股份有限公司浙江省分公司于本判決生效之日起十日內償付原告李某某保險理賠款41萬元。

某保險公司向上海金融法院提出上訴。上海金融法院于2023年5月22日作出（2023）滬74民終365號民事判決：駁回上訴，維持原判。

裁判理由

法院生效裁判認為：原、被告之間的人身保險合同關系成立、有效。本案中，雙方對于李某某所患的主動脈夾層B型疾病屬于主動脈疾病無異議。雙方的爭議焦點在于，在李某某沒有采取開胸開腹手術，而是使用胸主動脈支架置入術、左側鎖骨下動脈覆膜支架置入術、左側鎖骨下動脈球囊血管成形術、降主動脈造影術的情況下，某保險公司是否應承擔保險責任。

案涉保險條款第9.3.25條約定“主動脈手術”為治療主動脈疾病或主動脈創傷，已經實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管、主動脈創傷后修復的手術。結合案涉保險條款第2.1條和第9.3.25條約定，重大疾病的保險范圍包含“主動脈手術”。第9.3.25條應當是對醫療術語“主動脈手術”的解釋和描述。但其中關于“開胸”“開腹”等內容顯然不屬于對疾病癥狀的解釋和描述，而是對于疾病治療方式的限制，該限制排除了被保險人對疾病治療方式的選擇權。本案保險責任范圍的限定方式，將重大疾病與其具體的治療方式相聯系，免除了特定治療方式下保險人的保險責任，超出了以疾病癥狀的解釋和描述來定義重大疾病的通常理解，應當屬于格式化的免責條款。該約定既不符合一般人對該類重大疾病的通常理解，也與銀保監會發布的《健康保險管理辦法》第二十二條“保險公司擬定醫療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件”規定相悖。

其次，某保險公司未就免責條款履行明確說明義務。根據《中華人民共和國保險法》（以下簡稱保險法）第十七條第二款的規定，在訂立保險合同之前，擁有專業技術優勢的保險人應當對涉及對方當事人重大利益的免責條款履行提示和明確說明義務，向投保人提示、說明保險合同格式條款的真實含義，未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。

治療主動脈手術除傳統開胸或開腹手術外，還可以采用微創手術，以減輕病人痛苦和降低手術風險，至于采用何種手術是醫生依據病人的病情、身體狀況等因素綜合考慮來決定的，選擇微創手術對醫療機構或患者而言，屬于合理醫療范圍。對于發生的疾病，若能達成同樣治療目的，允許被保險人選擇對自身損害較小的方式進行治療當屬應有之義，被告以限定治療方式來限制原告獲得理賠的權利，免除自己的保險責任，根據保險法第十九條的規定，該條款部分內容應認定無效。

李某某以微創手術治療的主動脈疾病屬于案涉重疾險的承保范圍，某保險公司應依據保險合同的約定承擔保險責任。

案例注解

本案的爭議焦點為人身保險合同中限制醫療方式條款的法律效力認定問題。以下，結合本案案情，從重疾險中限制治療方式條款的合理性判斷、限制治療方式條款的效力認定以及格式條款的效力審查標準三個角度進行深入分析。

一、重疾險中限制治療方式條款的合理性判斷

（一）保險合同多以格式合同形式出現

保險是一種用以對沖風險可能帶來傷害和損害的機制，是對人們遭遇風險所致經濟損失的補償機制。保險的經濟補償功能，是保險的基本功能，是保險行業的獨特優勢，也是保險業安身立命的基石。保險的功能，應當回歸保險的保障性，應將保險合同歸入偶然合同或不確定合同。保險合同多以格式合同的形式呈現，即保險人為了重復使用而預先擬定，且在簽約時不與相對方進行協商。投保人只能被動地整體性接受，或者不與之簽訂該合同。保險合同的條款在保險公司長年累月的業務發展、實踐中不斷改進完善，逐步規范化乃至定型化。同時，從條款的衍變過程也可映射出保險業的發展動態及投保人對保險的需求方向。

（二）限制性條款的合理性分析

保險公司在簽訂保險合同時，通常會根據被保險人的風險狀況、保費金額等因素進行評估，并制定相應的賠付政策和限定條件。這樣可以保證保險公司控制經營風險和財務穩定，同時也可以避免潛在的欺詐和濫用保險情況的發生。格式合同在保險行業中被廣泛適用，可有效減少雙方對內容的磋商時間，提升合同簽訂的效率，有利于保險行業的快速發展。在重大疾病保險中，一些保險公司會以限制性條款約束承保范圍。例如保險人通過對重大疾病的定義進行解釋說明，將其承保的風險范圍具體到保險條款中約定的限制性條件，以實現有效控制過度醫療、防范保險詐騙。從保險行業發展的角度而言，限制治療方式條款的出現及適用，其存在及設置本身具有合理性。但是具體條款是否有效還需要以合理必要為原則，結合案件具體分析。

（三）限制治療方式條款的不合理性認定

本案的“主動脈疾病”屬于中國保險行業協會發布的《重大疾病保險的疾病定義適用規范》中明確要求應當提供保障的“重大疾病”之一。案涉保險條款第9.3條約定了重大疾病定義，其中第9.3.25條對主動脈定義的約定實際是對手術治療方式的限制，并非對疾病癥狀及特征的客觀描述。治療方式是指消除疾病的醫療措施，與疾病定義本身系不同概念范疇。雖然保險條款限定手術方式為開胸或開腹進行，但隨著血管腔內技術和支架材料的不斷發展，醫療機構針對主動脈夾層更多地使用具有創傷小、出血少、恢復快、死亡率低等優點的覆膜支架隔絕術。與開胸、開腹等傳統開放手術相比，該術式還降低了圍手術期并發癥發生率。被保險人在醫院確診患有主動脈疾病情形下，不論采用開胸方式，還是微創介入方式進行治療，是醫生和患者之間對于治療方案的一致選擇，其目的均為消除已經確診的疾患。案涉保險合同的相關條款將手術方式限定為開胸或者開腹，限制了被保險人在緊急情況下接受合理醫療服務的權利。該限制治療方式條款有違醫學標準，將重疾險合同異化為“重大疾病手術險”，使理賠條件發生本質變化，保險產品“名不副實”，有損金融消費者的合法權益。綜上，該限制治療方式的格式條款本身即不具備合理性。

二、不合理限制治療方式條款的效力認定

保險行業發展至今日，格式條款已然成為合同內容的典型形式，可由雙方協商一致來擬定條款的情況很少。在現代商業活動中，保險公司作為營利法人，均以獲取高額利益回報為價值追求。因此保險合同中可能存在不合理的格式條款，對被保險人利益產生嚴重侵害，有違公平。案涉保險合同中限制治療方式的條款具有不合理性，對于該條款的效力問題，下文將予以判別。

（一）法律對格式條款效力的規定

1.民法典對格式條款無效情形的規定

相較于一般合同條款，格式條款的生效限制更為嚴格。根據民法典第四百九十七條規定，格式條款無效的情形包括：民法典相關條文規定的無效情形；提供格式條款一方不合理地免除或者減輕其責任、加重對方責任、限制對方主要權利的；提供格式條款一方排除對方主要權利的。“主要權利”需要根據合同的性質予以確定，如果依據合同的性質能夠確定合同的主要內容，則應以此確定當事人所享有的主要權利。如果符合上述情形，則該格式條款滿足無效的認定條件。

2.保險法對格式條款無效情形的規定

保險法第十九條列出了格式條款無效的情形：免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的。作為保險合同的重要組成部分，免責條款起著限制保險責任范圍的作用。這意味著保險公司必須在合同中明確告知被保險人，且免責事由和范圍必須具有明確性。同時，免責條款必須與被保險人的風險特征和保險合同的內容相符，合理地分攤保險風險。再次，保險合同中的免責條款應當按照被保險人合理的解釋標準進行解釋。這意味著在爭議發生時，法院將根據被保險人的合理解釋來判斷免責條款的有效性。

3.民法典與保險法關于格式條款的適用與選擇

對于格式條款無效的認定問題上，民法典在原合同法、《最高人民法院關于適用中華人民共和國合同法若干問題的解釋(二)》的基礎上進行了統一和完善。在保險法第19條與民法典第497條均有規定的情況下，本案的一、二審法院均以保險法第十九條作為裁判的依據，即根據“特別法優于一般法”的原則選擇適用的法律。案涉限制醫療方式條款內容符合該法律條文規定的情形，故對于該格式條款的性質依據保險法作出認定。

（二）限制治療方式條款系無效條款

1.以格式條款無效的構成要件看限制治療方式條款的效力

（1）限制治療方式條款免除了保險人應承擔的義務

保險法第十九條系對格式條款效力審查判斷的依據。從法律條文表述看，其旨在強調保險人所免除的義務及被保險人被排除的權利的法定性。限制治療方式的條款實際是對保險人履行主要義務的條件限制，從文義上看，限制治療方式條款的存在實際限縮了保險人的承保范圍，似乎并非完全免除了保險人的主要義務，如果被保險人按約接受治療，完全有可能獲得理賠款。然而，治療方式是指消除疾病的醫療措施，與疾病定義本身系不同概念范疇。保險公司承保的重疾險，應建立在社會對于疾病的普遍認知和了解的基礎之上，與目前醫學上認定的疾病范疇及概念保持一致。本案中被保險人在醫院確診患有主動脈疾病的情形下，不論采用開胸方式的手術治療，還是微創介入方式進行治療，是醫生和患者之間對于治療方案的一致選擇，其目的均為消除已經確診的疾患。確定為保險合同約定的重大疾病的，保險人應當承擔理賠責任，如果強調某種治療方式能理賠，其他治療方式不能理賠，這并非科學的保險條款制定方法，也有違醫學倫理，與投保人初衷相悖。實際該限制治療方式條款免除了保險人在被保險人患有特定重大疾病而未接受指定方式治療時的給付義務。

（2）限制治療方式條款加重了被保險人責任

對于格式條款的爭議，主要源自對合同提供者憑借自身優勢造成利己而不利人的境況的擔憂。從保險人角度而言，理賠范圍、理賠率同樣對產品價格產生影響，故保險人出具的保險產品有其對應的保險責任范圍。對限制治療方式條款的效力進行法律評價時，同樣會從條款的合理性角度進行判斷。保險法第十九條中“加重投保人、被保險人責任”的情形的重點必然落在“加重”二字之上。所謂加重，意味著合同雙方責任義務的不平衡、不對等，加重投保人、被保險人責任意味著該條款給投保人、被保險人設定的責任或義務超出正常合理要求，對投保人、被保險人構成顯失公平的負擔。限制治療方式條款作為保險公司提供的格式條款，并無投保人磋商的余地，投保人、被保險人只能被動接受。而該條款要求被保險人必須采用特定治療方式，否則將被排除在理賠范圍之外。實際上為被保險人設定了隱性義務，如被保險人未履行該義務，則保險公司可以免責。該條款將保險人控制風險的責任轉嫁于投保人、被保險人，實際加重了投保人、被保險人的責任。

（3）限制治療方式條款排除了被保險人的權利

權利和義務是相輔相成的，沒有無權利的義務，也沒有無義務的權利。保險合同作為雙務合同，其中投保人負有向保險人支付保險費的義務，并享有在發生約定保險事故或事件時請求保險人給付保險金的權利，而保險人則享有向投保人收取保險費的權利，并負有在發生約定保險事故或事件時向被保險人給付保險金的義務。被保險人欲實現合同權利須有保險人履行合同義務為保障。免除保險人依法應承擔的義務即為排除了被保險人依法享有的權利。

2.限制治療方式條款并非被保險人真實意思表示

投保人購買重疾險的目的，也是基于期待發生重疾時，可以解決高額醫療金、誤工費等金額的賠付問題。從醫學發展規律來看，醫療技術的進步會給人們帶來健康紅利。針對特定疾病的治療方式不斷迭代更新。身為患者的被保險人選擇更有利于自身的治療方式，符合人們趨利避害的天性，也是被保險人對自身生命和健康的正當維護，這種選擇權理應受到保護。限制治療方式的條款超出了一般人在訂立合同時的合理預期范圍，背離了一般人的通常認知和通行的治療方法，并非投保人購買重疾險的真實意思表示。

3.限制治療方式條款造成當事人利益失衡

保險合同擁有與生俱來的不對等性特質，很容易導致被保險人與保險人之間的利益失衡，社會公眾對保單條款的理解程度與專業理解上的差異、保單條款的解釋權通常為保險人所掌控等客觀原因，都容易導致保險人損害被保險人利益情形的發生。本案中，投保人在進行手術治療后申請保險理賠，按照普通民眾的理解，保險人應賠付保險金。而保險公司卻以治療方式的限制條款剝奪保險人的利益，造成雙方的利益失衡。

三、重大疾病保險中格式條款的有效性判斷

對于重疾險中常見的格式條款，判斷其是否有效，可以從下面三個角度進行審查。

（一）格式條款的合法性審查

在對保險合同中的格式條款進行內容評價時首先要考量的是它的合法性，即是否符合法律的強制性規定。此處的法律不限于保險法，還包括其他法律行政法規。盡管保險法的任意性規范允許保險當事人自由約定保險條款，但實際保險合同幾乎均以格式合同的形式訂立。基于此，相關條款也不得違反法律法規的強制性規定，否則該條款將因無法通過合法性評價而無效。

（二）格式條款的合理性審查

合理性是指保險條款不應當違反法律法規和公序良俗，應符合風險分散原則，同時也應當合理界定保險人和被保險人的權利和義務，符合實質合理性。堅持最大誠信原則也是對格式條款合理性審查的應有之義。作為保險的基本原則之一，最大誠信原則為保障保險機制的正常運轉、促進保險行業發展起到重要作用。很長一段時間，最大誠信原則僅作為約束投保人如實履行告知義務的規則。隨著保險業的發展，人們意識到保險作為高度專業技術性的商事活動，投保人與保險人在保險知識、信息匹配等方面存在著嚴重的差異、不對稱，因此保險人負有對條款的提示和說明義務，以滿足最大誠信原則的要求。首先，應審查保險人是否對投保人就相關格式條款盡到提示和告知義務，如果未盡相關義務，則該格式條款可能會不成立或無效。其次，需對格式條款的真實性含義進行嚴格審查，讓保險人與被保險人實現信息共享，防止讓擁有信息和技術優勢的保險人利用“信息不對稱”的優勢，在提供的格式條款中隱藏著“表面一個意思，背后卻另一層意思” 的免責條款。最后，投保人也應積極考量保險人使用格式條款的目的，避免保險人通過格式條款的使用來免除自身本應負有的理賠責任，導致保險合同的真正功能無法實現，最終影響社會公共利益。

（三）格式條款的公平性審查

實質公平原則亦是民法典關于格式條款說明義務的原則體現，民法典第四百九十六條在對格式條款說明義務進行規范時已于條文中明確規定“提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務”。對保險人說明義務而言，實質公平原則為其內在要求。保險合同作為專業性的格式文本，保險人作為專業的保險經營者，對保險知識、保險經驗掌握豐富；而投保人對此了解甚少，對一些專業性的術語甚至無法理解其中含義，若保險人不履行保險條款說明義務，則將有損投保人的合法知情權益，有悖于實質公平原則。審查公平性要素，一方面需要判斷該格式條款是否是雙方意思的真實表示，確認保險相對人是否系受誘導而接受該條款，相對人是否知悉該條款的存在和它的真實含義。另一方面，也需要審查該條款能否體現當事人的利益均衡，在雙方之間有無合理分配義務、承擔責任。

相關法條

《中華人民共和國民法典》第四百九十六條、第四百九十七條

《中華人民共和國保險法》第十四條、第十九條、第二十三條

案件索引

一審：上海市松江區人民法院（2022）滬0117民初12818號（2023年1月9日）

一審法院獨任審判員：陳巨瀾

二審：上海金融法院（2023）滬74民終365號（2023年5月22日）

二審法院合議庭成員：葛翔、姚競燕、余甬帆

來源：中國上海司法智庫、最高人民法院司法案例研究院、山東高法

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原標題：《人身保險合同中對重大疾病治療方式進行限制的條款有效嗎？》

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