泰州市民張紅（化名）購買保險后，因病到醫(yī)院治療，其間還進行了開顱手術(shù)，可等她術(shù)后找保險公司理賠時，對方卻以不符合重大疾病保險給付條件為由拒絕理賠。張紅于是將保險公司告上法庭。今天， 記者從泰州市醫(yī)藥高新區(qū)人民法院獲悉，該院審理認(rèn)為，重大疾病并非醫(yī)學(xué)上的專門術(shù)語，根據(jù)一般社會公眾的通常理解認(rèn)知，應(yīng)當(dāng)是指因病情嚴(yán)重導(dǎo)致費用支出巨大或因病情嚴(yán)重對患者正常生活產(chǎn)生重大影響的疾病。因此，原告因患煙霧病而行全麻開顱手術(shù)，明顯屬于重大疾病范疇，判保險公司支付保險金110000元。
2019年，泰州市民張紅參加了某保險公司推薦會，工作人員向其介紹了保險產(chǎn)品內(nèi)容，包括發(fā)生重大疾病賠多少錢，保費多少，當(dāng)年8月，張紅欲投保保險公司的重大疾病保險，經(jīng)要求到定點醫(yī)院進行體檢。經(jīng)體檢檢查認(rèn)定，張紅符合投保要求并于2019年8月29日投保，并根據(jù)體檢中出現(xiàn)的高血壓情形要求加保費638元/年、共20年。張紅交納費用后，保險公司于2019年8月31日出具正式保險單，載明原告投保的險種為該公司健康重大疾病保險（2019版）（基本部分），基本保險金額110000元，合同期滿日為終身，每期保費為4741元，受益人為法定繼承人。
2020年8月17日，張紅因子宮平滑肌瘤至泰州市人民醫(yī)院手術(shù)治療，術(shù)后第4天突發(fā)反應(yīng)較前遲鈍、記憶力減退、話量減少等癥狀。做頭顱MRA顯示：雙側(cè)大腦前動脈未見顯影，左側(cè)大腦中動脈M1段局部閉塞，煙霧病可能。考慮到煙霧病容易導(dǎo)致腦梗死或腦出血發(fā)生，遂于2020年8月25日轉(zhuǎn)入上海東方醫(yī)院同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院治療，2021年8月30日經(jīng)左側(cè)顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術(shù)手術(shù)治療后于2021年9月10日出院。
張紅出院后到保險公司理賠，工作人員于2021年10月29日作出《理賠決定通知書》，以張紅所生病不屬于重大疾病范疇，且開顱僅限于顱內(nèi)動脈瘤、帕金森病、癲癇3種疾病為由，拒絕賠付保險金額. 張紅于是將保險公司告上法庭。原告方認(rèn)為，張紅因治療進行開顱手術(shù)，花費醫(yī)療費及其他費用14萬余元，經(jīng)濟損失極大，且治療部位系腦部，后遺癥概率極大，按照一般人理解應(yīng)屬于重大疾病范疇，而被告保險條款第五十三條開顱手術(shù)僅限于顱內(nèi)動脈瘤、帕金森病、癲癇3種疾病，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于一般人所理解的重大疾病范疇，甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于同行保險公司的29種疾病。保險公司辯稱，原告要求給付保險金不符合重大疾病保險給付條件。原告經(jīng)診斷為煙霧病，不屬于保險合同約定的重大疾病，合同中約定的關(guān)于開顱手術(shù)僅限于顱內(nèi)動脈瘤、帕金森病、癲癇3種疾病，請求法院駁回原告訴訟請求。
法院審理認(rèn)為，原告張紅向被告保險公司投保重大疾病人身保險，被告出具保險單，其保險合同依法成立并生效，雙方當(dāng)事人均應(yīng)依照保險法規(guī)定及保險合同約定享受權(quán)利、履行義務(wù)。本案主要爭議焦點在于原告所患疾病是否符合保險合同約定的重大疾病范疇，被告是否應(yīng)履行保險理賠義務(wù)。
法院認(rèn)為，重大疾病并非醫(yī)學(xué)上的專門術(shù)語，也并不僅指某類或某幾類具體病種。根據(jù)一般社會公眾的通常理解認(rèn)知，應(yīng)當(dāng)是指因病情嚴(yán)重導(dǎo)致費用支出巨大或因病情嚴(yán)重對患者正常生活產(chǎn)生重大影響的疾病。因此，本案中原告因患煙霧病而行全麻開顱手術(shù)，明顯屬于上述重大疾病范疇。原、被告對保險合同所涉重大疾病格式條款存在爭議及不同解釋，而雙方在專業(yè)知識及信息獲取能力等方面處于不對等地位，故為合理平衡當(dāng)事人利益，依照保險法相關(guān)規(guī)定，法院按照通常理解及有利于被保險人、受益人的原則，認(rèn)定原告因患煙霧病所行開顱手術(shù)屬于保險合同約定的重大疾病賠付范疇，被告應(yīng)依約支付保險金。最終，法院判被告保險公司向張紅支付保險金110000元。
（《零距離》記者/劉舒 編輯/蔣婕）
公安備案號：32010202010067