保險作為金融消費的重要組成部分，在生活中扮演著不容忽視的角色。日常生活中，我們往往會給自己買一份健康保險以備不時之需，但隨著保險行業的快速發展隨之而來的保險合同糾紛也與日俱增，保險機構與保險消費者的矛盾激化，投保后遭到保險公司拒賠的投保人不勝枚舉，那么在我們遇到購買保險拒賠時作為保險消費人我們應該如何保障自身的權益？近日，解放區人民法院審理了一起因被保人未做手術而導致保險公司拒賠的案件。

基本案情

2014年1月10日，原告牛某在被告某人壽保險股份有限公司處投保了某如意相伴兩全保險（分紅型）、某附加額外給付重大疾病保險、某附加豁免保險費重大疾病保險、某附加康樂意外傷害醫療保險，保險合同生效日期為2014年1月13日。保險合同生效后，牛某已按期繳納保險費10期，交費46153.28元。

2023年1月25日, 牛某因“上腹痛7小時”為主訴，到某人民醫院住院治療，醫院診斷為急性壞死性胰腺炎，重癥；急性肝衰竭；高脂血癥。因牛某從自身情況考慮，未選擇手術治療，而是采取保守治療并在病情有一定程度好轉，但仍有胰周積液的情況下堅持要求出院。出院后，牛某向某人壽保險股份有限公司申請理賠，2023年3月31日，某人壽保險股份有限公司作出《拒付通知書》，認為原告牛某住院期間，被診斷為急性壞死性胰腺炎，重癥；急性肝衰竭，未行手術進行組織清除、病灶切除或胰腺切除，不符合保險合同條款約定的急性壞死性胰腺炎重癥標準，故被告不應賠償重大疾病保險金及豁免保險費。

法院判決

法院審理認為，原告牛某以本人為保險人，與被告某人壽保險股份有限公司所簽訂的某如意相伴兩全保險（分紅型）合同，及某附加額外給付重大疾病保險、某附加豁免保險費重大疾病保險，系雙方的真實意思表示，內容合法有效。本案中，牛某經某人民醫院專科醫生診斷，其病情為急性壞死性胰腺炎，重癥，之所以采取保守治療，未進行手術治療，并非其病情的嚴重程度不需要進行手術，而是其作為患者對于自身病情的考慮而堅持選擇的治療方案。故牛某所患疾病及嚴重程度應認定為已達到保險合同約定的理賠條件，應按照合同約定賠償。最終判決被告某人壽保險股份有限公司于本判決生效后十日內向原告牛某支付某附加額外給付重大疾病保險理賠金100000元；確認原告牛某自2023年7月7日起，豁免涉案某如意相伴兩全保險（分紅型）保險合同及某附加豁免保險費重大疾病保險的后期保險費的繳納義務。

法官提醒

保險產品是具有不確定性的特殊產品，保險關系是一種特殊的合同關系，保險公司應該秉承誠信的原則，在消費者購買保險時，理應依法履行對免責條款的提示和明確說明義務，最大限度保障投保人的知情權、選擇權。對通過電子投保方式訂立的保險合同，保險公司要明確操作步驟，完善投保人身份認證系統以及電子認證系統，并對免責條款進行提示和明確說明。消費者在購買保險時要理性分析自身情況，根據個人需求挑選合適的保險。購買保險切忌盲目跟風，拒絕“隨大流”“偏聽偏信”買保險，選擇值得信賴、服務優質的保險公司和保險種類，同時在訂立保險合同過程中，如實回答保險公司的詢問，客觀填寫健康狀況問卷、投保單。

原標題：《因未做手術保險公司拒賠，被保人如何維護自己合法權益？》

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