近年來，保險公司拒賠案件不斷增多，引發了一系列法律糾紛和輿論爭議。
近日，沛縣人民法院審結了一起保險公司以“一日內住院不滿二十四小時”為由拒絕賠付的人身保險合同糾紛案，法院最終判決保險公司償付保險人107000元。
01
投保人因“一日住院不滿24小時”遭拒賠
2021年1月，劉女士通過某保險公司網銷APP購買了一份補償醫療保險，該保險基本保險金額為200000元，合同期滿日為2027年1月。保險合同中對住院醫療保險金進行了約定：被保險人經保險公司認可的醫院的?？漆t生診斷，在必要的情況下住院治療的，保險公司對于被保險人住院期間在醫院內發生的需個人支付的必要且合理的醫療費用，按主險合同約定的醫療保險金的計算方法給付重大疾病住院醫療保險金。
其中，該合同對“住院”進行了定義：保險人因意外傷害或疾病而入住醫院之正式病房接受全日24小時監護治療的過程，住院期間以被保險人正式辦理入院、出院手續為準計算。不包括被保險人住院期間一日內未接受與入院診斷相關的檢查和治療，或一日內住院不滿二十四小時；但遵醫囑到外院接受臨時治療的除外。
2022年6月28日至2022年10月14日期間，劉女士五次因胃癌入住某腫瘤醫院日間病房病區，均為當日住院并于當日辦理出院，每次住院時間均不滿24小時。五次住院共花費床位費、治療費、西藥費、化驗費等合計169000元，醫保報銷11000元。
事后，劉女士向保險公司申請理賠，保險公司一次性給付50000元保險金后，就住院醫療保險金部分出具拒賠通知書，告知劉女士由于其不滿足住院醫療保險金賠償條件，一日內住院不滿二十四小時，故不予理賠。
因雙方協商無果，劉女士訴至沛縣人民法院，要求保險公司向其支付住院醫療費共計15萬元。
02
保險公司未盡明確說明和提示義務，投保人不存在“掛床住院”行為
保險公司辯稱，根據雙方保險合同約定，住院醫療保險金理賠前提是住院治療，應當依據關于“住院”釋義的條款。但劉女士提交的理賠申請資料中住院記錄均顯示為當日上午入院，下午出院，明顯屬于“掛床”行為，既不符合住院的通常理解，也不符合保險合同條款中關于“住院”時長的約定，因此，保險公司不應當承擔一般住院醫療保險金給付的責任。
法院審理認為，原、被告之間簽訂的保險合同，系當事人真實意思表示，合法有效，應受法律保護。原、被告保險合同中關于“住院”釋義的條款系免除保險人責任的條款?！吨腥A人民共和國保險法》中規定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出情況說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。根據被告提供的證據可以看出，本案所涉保險合同系原告通過網絡平臺購買，保險條款、保單等合同資料均是以網頁這一數據電文的形式呈現。被告僅對責任免除條款進行了提示和告知，但未有進一步證據證明其已充分告知投保人一日內住院不滿二十四小時不予賠付這一情況，故保險人應承擔舉證不能的不利后果，視為其未盡明確說明和提示義務。
而根據原告提供的出入院記錄，就診醫院確對其進行了治療，不存在“空掛床”情況。其入住科別為日間病房病區，該方式是醫院的一種新型病房模式，原告本人并不能控制其入住的病房類型，且日間病房模式并未給被告增加費用，相反減少了部分費用，故被告應賠償原告保險金。沛縣法院遂判決被告保險公司支付原告保險金107000余元。
法官說法
隨著國家深化醫療衛生體制改革，“日間病房”作為一種“白天住院治療，晚上回家休息”的新型醫療服務模式已在全國多個省市推開。該種住院模式不僅縮短患者住院時間，降低住院費用，也提升了醫院的診療效率，對于解決群眾就醫難、就醫貴等問題具有重要意義。案涉保險合同“一日內住院不滿二十四小時不予賠付”的約束，限制了被保險人對更優醫療服務模式的選擇，因此法律應予以糾正。
法官提醒：根據《最高人民法院關于適用
<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條規定“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”，《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”。作為保險公司，應嚴格按照《保險法》規定的方式對此類條款進行提示，認真履行對條款的說明義務特別是對免責條款性質條款的提示和明確說明義務。同時，格式條款效力還應考慮到合理必要性，緊跟國家醫療衛生體制改革，以免限制被保險人對更優醫療服務模式的選擇。作為投保人，也應正確認識人身保險新型產品，了解保險責任、責任免除等重要條款，履行如實告知義務，提高風險識別能力，用法律武器維護自身合法權益。
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原標題：《“一日內住院不滿二十四小時”，保險公司拒絕理賠？法院：應予賠償》