現如今，

“醫美整形”被許多愛美人士所青睞，

但在投保人身醫療保險時很多

保險公司將“醫美整形“列入了免賠范圍。

15歲女孩小夏因“脊椎側彎”

在醫院做了矯正術后，

被保險公司以該矯正

屬“醫美整形”拒賠醫療費，

其父親將保險公司訴至法院。

小夏的矯正術到底是醫美還是醫療？

是否屬于保險公司免賠范圍？

#01

「 案件詳情 」

2018年4月26日開始，原告夏某的父親夏某某（投保人）定期為其女兒夏某（被保險人）在某保險公司處購買了五份保險產品并按約繳納了保費。其中包括附加安心住院費用醫療保險(B款)，每年交保險費226元，交一年保一年（理賠限額1萬元）和樂享百萬醫療保險(H2017A)，每年交保險費213元，交一年保一年（理賠限額100萬元）。

2019年原告夏某身體出現脊柱側彎情形，表現為長短腿、高低肩。其父母帶夏某至某醫院進行檢查，診斷為脊柱側彎，并于2020年8月17日進行了“脊柱側彎后路矯形+胸椎后路固定術.無骨折復位+胸椎融合術+腰椎后路內固定書.無骨折復位+腰椎融合術”的手術治療，于2020年8月28日出院，出院診斷為“脊柱側彎”。原告夏某扣除社會醫療保險報銷部分后，自行承擔了211501.09元。

后夏某向某保險公司申請理賠，某保險公司于2021年1月10日向夏某發出一份《不予受理通知書》，以夏某脊柱側彎矯形手術屬于免責事項為由，對其保險理賠申請不予受理并拒絕理賠。某保險公司認為，根據“附加安心住院費用醫療保險（B款）條款”第五條和“樂享百萬醫療保險（H2017A）”條款第2.7.（13）項均約定“整容、整容手術、美容、美容手術、矯形、矯形手術、外科整形手術….不承擔保險責任”，夏某的情形屬于保險條款中約定的免責情形，且某保險公司已在投保人投保時對免責部分進行了標示和說明，符合法定的免賠情形，故拒絕賠付。

#02

「 法院判決 」

法院認為，夏父為其女兒小夏在某保險公司投保5項保險并按約繳納保費，其中，附加安心住院費用醫療保險和樂享百萬醫療保險均為醫療保險。在保險期間，小夏出現身體疾病并產生治療費用，某保險公司應按照保險合同約定進行理賠。

綜合保險條款內容進行理解，該條款約定的免賠情形中的“矯形手術”是指整形美容性質的非必要的矯形手術，而小夏進行的矯形手術屬于醫療性質的必要的治療措施，不予治療將直接影響其身體和生命健康，小夏所做的手術不應理解為保險條款約定的責任免除情形。一審法院判決由某保險公司向夏某賠付保險金200001.09元。

某保險公司不服，提出上訴，二審維持原判。

保險事業兼具營利性和公益性，投保人、被保險人與保險人之間應按照保險合同約定，在平等的基礎上履行合同義務并享有合同權利。保險公司以小夏進行的矯正手術屬于保險條款中約定的免賠情形為由拒賠，保險公司提供的格式條款系其單方擬定，被保險人處于弱勢地位，在約定不明確且有多種解釋的情形下，應作出對被保險人有利的解釋。

該條款約定的“矯形手術”應理解為整形美容性質的非必要的矯形手術（比如隆鼻、矯正Ο形腿等），而小夏進行的矯正手術屬于醫療性質的必要的治療措施，不予治療將直接影響其身體和生命健康，不應理解為保險條款約定的責任免除情形。故小夏的脊柱側彎治療不屬于該條款中約定的應予免賠的“矯形手術”，其應當按照合同約定對原告進行保險理賠，讓投保人和被保險人獲得購買商業保險應當得到的有效保障。

來源：湘陰縣人民法院