保險公司接到保險事故報險電話后，未盡職調查，僅以電話回訪無人接聽為由，認為被保險人身故原因不明而拒賠，訴訟過程中仍堅持抗辯拒賠？如皋法院審理的這樣一起人身保險合同糾紛案件，判決保險公司全額向被保險人近親屬支付保險金，保險公司不服并上訴。8月3日，記者獲悉，近日，二審法院作出判決：駁回上訴，維持原判。
2021年3月4日，甲公司為包含陳某在內的7506人在被告保險公司處投保團體意外傷害保險，保險期間自2021年3月5日至2022年3月4日，保障項目為意外身故、殘疾給付每人保險金額20萬元，保險條款中約定：意外傷害，指以外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。
2022年1月12日，陳某起床上廁所時意外摔倒，近中午時分被家人發現后立即求助120，120到場經檢查發現陳某已身亡，事故發生時現場照片顯示陳某躺在地上、褲子不整、頭部受傷流血。事故發生當日，案涉保險業務經辦人張某即趕至現場，并向保險公司報險告知人已死亡。保險公司內部信息記載接到報險電話時間為2022年1月12日13:46:33，處理信息一欄僅勾選第一現場報案，損失信息記載為1人傷、0人亡，特殊處理中記載為注銷案件，注銷原因為重復報案，留言列表一欄記載為2022年1月12日17:00多次撥打電話無人接聽，但保險公司并未至現場進行調查核實、亦未告知陳某近親屬需進行尸檢。2022年1月19日，陳某近親屬將陳某送至殯儀館火化。此后，陳某近親屬向保險公司申請理賠，但被拒賠，陳某近親屬遂向法院提起訴訟，要求保險公司支付保險金200000元。審理中，保險公司以陳某死亡原因不明、無法確定系意外傷害導致死亡為由抗辯拒賠。
如皋法院經審理后認為，根據陳某發生事故當天的現場照片顯示，陳某頭部受傷流血，居民死亡醫學證明（推斷）書中亦載明死亡原因為“腦損傷”，結合案涉保險業務經辦人張某的陳述，能夠認定陳某發生的事故符合保險合同約定的意外傷害釋義，屬于保險合同約定的意外傷害身故保險責任范圍。保險公司作為保險人，在接到報險電話后，不僅未能及時至事故現場調查、核實，在此后長達數天時間內既未對事故原因進行調查，又未向陳某近親屬告知需要尸檢以明確身故原因，僅憑其內部系統記載撥打電話無人接聽的情況，不能免除其作為保險人應積極履行調查事故原因的義務。保險公司未能依法、依約履行自身義務行為的后果應由其自行承擔，其抗辯拒賠不能成立。據此，判決保險公司給付陳某近親屬保險金200000元。
保險公司不服該判決，提起上訴，南通市中級人民法院判決：駁回上訴，維持原判。
法官提醒
保險法第二十一條規定：“投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發生后，應當及時通知保險人。故意或重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外。”
由此，作為投保人、被保險人或者受益人，在保險事故發生后負有及時通知并配合保險人調查的義務；保險公司作為專業從事保險業務的保險人，對保險事故進行調查以確定保險事故的性質、原因、損失程度等，不僅是其權利，同時也是其應履行的義務。保險合同當事人均應遵循誠實信用原則，全面履行自己的義務，以切實維護各方當事人的合法權益。
?。ā读憔嚯x》記者/胡艷 通訊員/南法軒 編輯/徐瑋琪）
公安備案號：32010202010067