8月2日，中國人民大學中國保險研究所、中國人民大學財政金融學院保險系發(fā)布《中國保險理賠服務數(shù)字化發(fā)展報告》（以下簡稱《報告》）。《報告》顯示，近幾年我國保險公司賠付金額呈現(xiàn)逐年穩(wěn)步上升趨勢，理賠服務體驗也持續(xù)優(yōu)化，保險公司理賠平均數(shù)字化率接近90%。
“理賠服務依舊存在用戶認知門檻高、理賠流程復雜、理賠標準籠統(tǒng)的痛點。”《報告》認為，保險理賠服務應該借助智能科技尋求流程簡化和時效保障，進一步提升體驗。同時，螞蟻保“安心賠”、平安健康險“出院三日賠”憑借突破性的理賠體驗，共同入選高質(zhì)量服務案例。
保險公司賠付金額穩(wěn)步上升，理賠平均數(shù)字化率近90%
理賠是保險基本職能實現(xiàn)的集中體現(xiàn)，也事關整個保險行業(yè)的口碑和形象。
CSMAR數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)顯示，我國保險公司賠款及給付金額在2011年至2021年整體呈現(xiàn)出穩(wěn)步上升趨勢，總賠付金額從2011年的3929.37億元上升至15608.64億元。整體來看，財產(chǎn)保險公司的理賠額在大多數(shù)年份都高于人壽保險公司。
如果從賠付增長率的變化來看，財產(chǎn)保險公司的增長率相對穩(wěn)定，大致在10%到20%之間浮動；而人壽保險公司賠付增長率的波動相對較大，增長率最高時達到46%（2013年），而最低時為-4%（2019年）。
如果分險種來看，2021年占財產(chǎn)保險公司的總賠付額比例最高的險種是機動車輛險，達到了72%，其余險種的賠付占比均在10%及以下。人壽保險公司中壽險與健康險的賠付額比例分別為52%和46%，人身意外傷害險占比為2%。
《報告》也指出，隨著互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術的興起，保險理賠的生態(tài)也發(fā)生了較大變化，數(shù)字化手段融入進保險理賠工作中，助力保險理賠效率得到很大提升，用戶體驗得到升級。
而根據(jù)中國社會科學院金融研究所發(fā)布的《2023年中國互聯(lián)網(wǎng)保險理賠服務創(chuàng)新報告》的統(tǒng)計：28家人身險或健康險公司2022年理賠年報公布了理賠線上化率，平均線上理賠比例接近90%，其中18家保險公司的線上化率超過90%，最高達99.91%。
理賠服務仍存在痛點，如何破解行業(yè)難題？
“理賠服務的體驗痛點依然存在，”《報告》也從投保人、保險公司以及行業(yè)及外部環(huán)境分析了“理賠難”的原因。
投保人方面，由于理賠條款晦澀難懂，理解門檻高，投保人投保時未充分理解條款、投保人對保險公司期望過高、投保人無意或故意不履行如實告知義務都是導致保險理賠糾紛的原因。
保險公司方面，由于保險銷售人員誤導、理賠工作發(fā)展不到位、利益指標驅(qū)動導致保險公司拖賠、保險公司存在惜賠現(xiàn)象等原因，造成理賠服務跟不上保險行業(yè)的快速發(fā)展。
行業(yè)及外部環(huán)境方面，相關法律制度需要更加健全、社會上充斥著“投保容易理賠難”的輿論、用戶側(cè)不同險種的理賠標準缺乏等原因，也在一定程度造成理賠難。
針對保險理賠中的痛點和問題，許多保險機構(gòu)都在積極尋求對策，探索高質(zhì)量理賠服務模式，努力提升客戶理賠體驗，帶動保險行業(yè)理賠服務升級。《報告》指出，平安健康險就醫(yī)理賠一體化新模式和螞蟻保“安心賠”數(shù)字化理賠模式是比較典型的兩種模式。
以螞蟻保“安心賠”為例，為了讓用戶清楚理賠規(guī)則，其先后上線了“醫(yī)院查查”和“疾病查查”等服務工具，讓用戶在就診時就能實時查詢保險產(chǎn)品的就診醫(yī)院范圍和保障疾病范圍。“疾病查查”功能已收錄2萬多種疾病，能自動解答80%以上用戶疑問。
在提升理賠流程效率上，“安心賠”還應用AI智能技術，實時輔導用戶在線申請。數(shù)據(jù)顯示，在理賠材料比較復雜的住院醫(yī)療險和重疾險上，“安心賠”服務的用戶理賠材料“一次交對率”為87%。
另外，螞蟻保“安心賠”根據(jù)不同險種承諾了對應合理的理賠時效，例如，門診險、住院醫(yī)療險、意外險和重疾險的理賠時效保障，分別承諾2日、4日、5日和15日。
為了讓好理賠服務有可衡量的標準，螞蟻保、人保健康、平安健康、陽光財險等15家保險公司共同探討了“好理賠”的四個可量化指標，包括理賠材料“一次提交成功率”，來衡量理賠申請的便利程度；理賠材料齊全到結(jié)案時效，讓理賠審核時效透明化有保障；關注平臺理賠糾紛率，切實做到應賠盡賠；重視結(jié)案滿意度，來持續(xù)優(yōu)化產(chǎn)品和服務。
“在過去，行業(yè)已經(jīng)擁有一套完善的針對保險公司合規(guī)經(jīng)營的衡量指標，但缺乏從消費者角度判斷理賠服務水平的一套客觀的、透明的衡量指標。”中國人民大學財政金融學院保險系主任、中國保險研究所所長魏麗認為，此次倡議在一定程度上填補了這部分空白，讓好理賠服務有了量化的衡量指標和努力方向。
責任編輯：宋源珺
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