原創(chuàng) 西法在線 宜昌西陵法院 收錄于合集 #以案說(shuō)法 43個(gè)
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網(wǎng)紅橋 摔倒身亡 意外保險(xiǎn)
圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)
基本案情
李某是某公司職工，該公司于2022年3月25日通過(guò)線上投保的方式為包含李某在內(nèi)的6名職工向某保險(xiǎn)公司投保團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)，保障內(nèi)容為意外身故、殘疾給付40萬(wàn)元/人。
2022年5月2日16時(shí)許，李某在某網(wǎng)紅橋上游玩時(shí)不慎從橋上跌落至水中（頭部朝下），其立即自行站立并退至岸邊休息，但隨后出現(xiàn)臉色發(fā)白、問(wèn)話無(wú)回應(yīng)、嘴角出血等癥狀，其家屬立即撥打 120求助。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院于16:40到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，隨即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、注射腎上腺素等救治措施，并轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治。醫(yī)院采取救治措施后李某仍無(wú)基本生命體征，于當(dāng)日17:57宣布救治失敗臨床死亡，初步診斷“猝死待查，心源性猝死？”。
2022年5月5日，李某的尸體被火化。事后，李某的家屬向某保險(xiǎn)公司索賠，某保險(xiǎn)公司于2022年6月17日以李某死亡的直接原因?yàn)榉且馔鈧κ鹿蕦?dǎo)致為由拒賠，遂成訟。
本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于李某的死亡原因是否屬于案涉團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款約定的“意外傷害”范疇？
法院審理
本案中，雙方對(duì)李某在游玩中從橋上墜落水中屬于意外事故并無(wú)異議，但就該意外事故是否導(dǎo)致李某死亡發(fā)生爭(zhēng)議。根據(jù)庭審查明可知：一、事發(fā)時(shí)李某是頭部朝下墜入河中，河水較淺，從事發(fā)到其死亡，期間間隔的時(shí)間非常短；二、李某所在單位為其向保險(xiǎn)公司投保時(shí)，保險(xiǎn)公司并未要求其提供個(gè)人體檢報(bào)告或進(jìn)行健康體檢；三、事發(fā)后向保險(xiǎn)公司報(bào)案時(shí)，保險(xiǎn)公司未要求對(duì)李某的遺體進(jìn)行尸檢；四、保險(xiǎn)公司認(rèn)定李某的死亡直接原因?yàn)榉且馔鈧κ鹿蕦?dǎo)致的依據(jù)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)“心源性猝死”的診斷結(jié)果。
西陵法院認(rèn)為：
其一，兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均未對(duì)李某進(jìn)行相關(guān)的病理檢查，醫(yī)務(wù)人員是根據(jù)其臨床工作經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合死者的臨床表現(xiàn)才作出“猝死待查，心源性猝死？”的初步診斷，而非最終診斷結(jié)論。
其二，保險(xiǎn)公司作為專業(yè)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，其理應(yīng)具備與其業(yè)務(wù)相匹配的專業(yè)知識(shí)，但其在接到投保人報(bào)案并了解相關(guān)情況后，對(duì)于死者死因這一雙方可能產(chǎn)生爭(zhēng)議的問(wèn)題并未盡到審慎義務(wù)，未告知或要求需對(duì)死者遺體進(jìn)行尸檢以確認(rèn)死因，現(xiàn)死者遺體已被火化，已無(wú)進(jìn)行尸檢之可能，由此導(dǎo)致死因不明確的相關(guān)責(zé)任應(yīng)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
其三，即使死者的死因是猝死，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)所稱“猝死”與保險(xiǎn)條款所規(guī)定“猝死”二者外延并不相同。醫(yī)學(xué)上猝死的原因不僅包括疾病，還包括病理性以外的其他因素，或者由某些誘因?qū)е拢热缇襁^(guò)度緊張、輕微外傷、冷熱刺激、過(guò)度疲勞等，也可以無(wú)明顯誘因，所以不能將猝死簡(jiǎn)單地等同于疾病死亡。現(xiàn)保險(xiǎn)公司認(rèn)為因死者存在“潛在的疾病或者功能障礙”是導(dǎo)致其死亡的直接原因，根據(jù)民事訴訟“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的證據(jù)規(guī)則，保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任，否則應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。因此，保險(xiǎn)公司關(guān)于死者是因自身疾病導(dǎo)致死亡的抗辯意見(jiàn)，缺乏事實(shí)及法律依據(jù)，依法不予采信，故李某的死因?qū)儆诒ｋU(xiǎn)條款中“意外傷害”的范疇，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
綜上，判決被告保險(xiǎn)公司賠付原告意外身故保險(xiǎn)金40萬(wàn)元。
二審法院維持原判。
法官說(shuō)法
電子保單是順應(yīng)信息時(shí)代發(fā)展的產(chǎn)物，與傳統(tǒng)保險(xiǎn)產(chǎn)品相比，具有快捷、便利、環(huán)保的諸多優(yōu)勢(shì)，但是保險(xiǎn)人對(duì)免責(zé)條款的提示及明確說(shuō)明義務(wù)，不因采取新的營(yíng)銷方式、簡(jiǎn)化操作流程、節(jié)約辦理時(shí)間而減輕或免除。此時(shí)保險(xiǎn)人就免責(zé)條款履行提示說(shuō)明義務(wù)之標(biāo)準(zhǔn)，相較于面對(duì)面投保簽約方式應(yīng)更為嚴(yán)格。
保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)就保險(xiǎn)合同中免責(zé)條款提示投保人注意，并作出明確說(shuō)明。當(dāng)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)公司應(yīng)及時(shí)要求相關(guān)人員提供與確認(rèn)事故性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。若保險(xiǎn)公司認(rèn)為事故屬于保險(xiǎn)合同約定的免責(zé)事由，則應(yīng)提交證據(jù)證明，否則，保險(xiǎn)公司應(yīng)為其怠于履行職責(zé)的行為承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。
法條檢索
《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》
第十四條
保險(xiǎn)合同成立后，投保人按照約定交付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人按照約定的時(shí)間開(kāi)始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
《最高人民法院關(guān)于適用
<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干規(guī)定的解釋（三）》第二十四條第一款
投保人為被保險(xiǎn)人訂立以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)合同，被保險(xiǎn)人被宣告死亡后，當(dāng)事人要求保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同約定給付保險(xiǎn)金的，人民法院應(yīng)予支持。
《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》
第六十七條
當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)。
當(dāng)事人及其訴訟代理人因客觀原因不能自行收集的證據(jù)，或者人民法院認(rèn)為審理案件需要的證據(jù)，人民法院應(yīng)當(dāng)調(diào)查收集。
人民法院應(yīng)當(dāng)按照法定程序，全面地、客觀地審查核實(shí)證據(jù)。
提醒經(jīng)營(yíng)方
經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的
任何微小安全疏漏
都可能造成嚴(yán)重后果
也必將承擔(dān)
相應(yīng)經(jīng)濟(jì)損失和法律風(fēng)險(xiǎn)
提醒消費(fèi)者
越是風(fēng)險(xiǎn)高
人多的網(wǎng)紅項(xiàng)目
越應(yīng)注重安全
在體驗(yàn)高風(fēng)險(xiǎn)游玩項(xiàng)目時(shí)
一定要量力而行
避免在追求刺激過(guò)程中
遭遇傷害
原標(biāo)題：《在網(wǎng)紅橋跌落身亡，保險(xiǎn)公司賠嗎？》