工人施工中不慎割傷，緊急送醫救治后申請保險理賠，保險公司卻稱按保險合同約定，在非約定醫院就診，不予理賠。
特殊情況下被保險人一定受定點醫院保險條款約束嗎？保險公司是否有權拒賠？
案情回顧
小余是某電梯公司的工人，在某工地從事電梯安裝工作。2021年7月的一天，小余在安裝電梯時不慎將角磨機脫手，飛速旋轉的砂輪瞬間就割傷了小余的右手，頓時鮮血直流。工友見狀立即撥打120急救電話，救護車將小余緊急送至某醫院進行救治。
事后根據醫院病歷記載，小余于40分鐘前在工地干活時，右手被割傷，出血約200毫升，肌腱、骨間背動脈、靜脈、神經等都受到損傷。
電梯公司為小余墊付了醫療費用等后，根據其購買的雇主責任險向某保險公司申請理賠，保險公司稱小余就診的醫院不符合保險合同中傷者“應當在二級以上（含二級）醫院或保險人認可的醫療機構就診”的約定，故不予理賠。
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一審法院經審理認定，事故發生時小余從事電梯安裝維修工作，符合保單約定的承保職業類別，屬于保險公司的保險責任范圍，判決保險公司向電梯公司支付保險金15萬余元，保險公司不服上訴至上海金融法院。
上海金融法院經審理認為，小余受傷后，動脈、靜脈、神經等均出現了損傷，且出血量達200毫升，事故發生后40分鐘左右由120救護車送至某醫院，從損傷情況、送醫時間及送醫方式分析，本案保險事故符合通常理解的緊急情況必須立即就醫的情形，不受保險合同中指定定點醫院條款的約束，故保險公司應當向電梯公司進行理賠，最終駁回上訴，維持原判。
法官心語
一、一般情況下 ，應當按照保險合同的約定履行合同義務
案涉保險合同中明確約定，在一般情況下，受傷雇員應當在二級以上（含二級）醫院或保險人認可的醫療機構就診。保險人通過約定指定定點醫院保險條款，有助于減少誠信風險，避免被保險人與不正規醫療機構串通損害保險人的利益。因此，沒有特殊情況下，受傷雇員應當按照保險合同的約定，選擇符合合同約定的醫療機構。
二、特殊情況下，被保險人不受指定定點醫院保險條款約束
《保險法司法解釋（三）》第20條規定：保險人以被保險人未在保險合同約定的醫療服務機構接受治療為由拒絕給付保險金的，人民法院應予支持，但被保險人因情況緊急必須立即就醫的除外。因此，無論保險合同中的指定定點醫院條款是否約定了特殊情形，在情況緊急必須立即送醫的情況下，被保險人都可以不受該條款的約束。
三、涉及人民群眾生命健康權益的，應秉持人民至上、生命至上的理念
在具體案件進行判斷時，應當從有利于傷者及時救治，保障生命健康權的角度，綜合傷情嚴重程度、送醫時間、送醫方式等情況從常理進行分析判斷。
本案中，從傷情分析，傷者小余是因角磨機脫手意外受傷，手部靜脈、動脈、神經等均遭受了損害，且有大量出血，符合人們通常理解的緊急情況。其次，從送醫方式分析，傷者小余是通過撥打120急救電話，由救護車被送至醫院就診。根據國家衛生和計劃生育委員會制定的《院前醫療急救管理辦法》第23條規定，急救中心（站）和急救網絡醫院應當按照就近、就急、滿足專業需要、兼顧患者意愿的原則，將患者轉運至醫療機構救治。急救人員根據專業判斷，將小余送至案涉醫院，在此過程中，小余并未作出主觀選擇，也未存在任何過錯。
點評
上海交通大學凱原法學院特聘教授韓長印表示，本案中涉及的“指定定點醫院條款”是保險公司為了防范保險欺詐而規定的特殊條款，通過指定定點醫院，可以有效控制過度醫療等風險，減少保險欺詐行為。但考慮到一些緊急情況下，被保險人可能無法到指定醫院就醫，故保險法司法解釋（三）中增加了例外條款，如本案中涉及的傷者因情況緊急必須立即就醫的情形，這種情形下即使被保險人在定點醫院之外就醫，保險公司仍需賠付。人民法院的裁判體現了人民至上、生命至上的理念和價值取向。
法條鏈接
《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(三)》 第二十條
保險人以被保險人未在保險合同約定的醫療服務機構接受治療為由拒絕給付保險金的，人民法院應予支持，但被保險人因情況緊急必須立即就醫的除外。
（原標題為《沒在“指定醫院”就醫，被保險公司拒賠了？》）