原標題：保險不一定“保險” 遇理賠難問題如何維權？

都說保險易買難賠，相信很多已經購買保險或即將購買保險的人都有這樣的擔憂。那保險到底買不買?該怎么買?理賠不了該怎么辦呢?

2020年7月，小林的母親王某作為投保人，在A保險公司昆明支公司(以下簡稱A保險公司)購買了一份重大疾病保險，合同顯示被保險人為小林。

承保期間，小林生病住院。經醫院診斷，小林患腎病綜合征腎炎型，重癥肺炎，有混合性休克癥狀，同時被診斷為急性腎功能損傷二期和腦功能障礙等。

出院后，小林的母親王某向A保險公司申請理賠，理賠類型為重大疾病。可讓王某沒有想到的是，保險公司以不構成理賠條件為由，拒絕賠付。

在多次溝通協調無果后，王某遂起訴至昆明市盤龍區人民法院，要求A保險公司賠付重大疾病保險金30萬元。

庭審中，王某表示，當初購買保險時為的是有一份保障，可沒想到小林所患疾病明明符合保險合同規定的重大疾病，保險公司卻拒絕理賠。

保險公司則稱，雖然出院診斷書上顯示小林的癥狀為“重癥肺炎”“混合性休克”等，但保險合同內應當理賠的重大疾病是：危重型急性肺炎，指由于各種病原微生物感染引起的急性肺炎，并滿足下列至少一項條件：(1)出現呼吸衰竭，需要氣管插管行機械通氣治療;(2)膿毒癥休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物;(3)合并其他器官功能衰竭且已經入住重癥監護病房ICU治療。小林所患疾病不屬于保險合同約定范圍，所以不予賠償。

本案的爭議焦點在于，小林是否符合人身保險合同理賠條件中患有案涉合同重疾險應當理賠的重大疾病。

經審理，法院認為，根據《中華人民共和國民法典》第四百九十六條規定，提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務，致使對方沒有注意或者理解與其有重大利害關系的條款的，對方可以主張該條款不成為合同的內容。

對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人應當履行提示說明義務，保險人未就此進行充分提示說明的，該條款對被保險人不發生法律效力。

本案保險合同中的重大疾病條款屬于格式合同，是被告為了重復使用預先擬定且在訂立合同時未與原告進行協商的條款。本案中小林患有重癥肺炎且出現了混合型休克癥狀。而被告未就原告患有的重癥肺炎及混合型休克，是否符合合同預先擬定的重大疾病中的滿足膿毒癥休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物條件的危重型急性肺炎相關條款進行舉證，也未事先就該條款向原告履行告知或提示說明義務。

綜上，法院判決A保險公司賠付原告保險金30萬元。現被告已賠償完畢。

法官提醒

保險不同于其他商品。尤其是涉及人身保險合同糾紛案時，投保人所患疾病是否屬于保險條款約定賠付范圍往往是雙方爭議的焦點。

對于投保人，在購買相關保險前應該詳細了解投保險種、保障范圍，做到審慎選擇，訂立保險合同時要仔細閱讀核準合同中的重點條款、投保須知、免責事項等內容，對不明白的內容要向保險銷售人員了解清楚，同時應如實告知保險公司自己的健康狀況等。當投保人面臨合法權益難以保障的理賠障礙時，應當注意留存證據，并運用法律武器維護個人權益。

對于保險公司，在銷售保險產品時應當向投保人詳細告知合同條款、免責事由等，并尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不能避重就輕選擇性告知。

本報記者 肖思宇（記者 肖思宇）