隨著國民健康意識的變化，

保險已然成為

國民提升風險抵御能力的標配，

保險交易量飛速增長，

但隨之而來的，

是保險類糾紛日益增多。

案情簡介

A公司在健康保險公司（化名）為清潔員老呂購買了雇主責任險。

這天下午2點多，老呂在公司監(jiān)控室工作期間感到身體不適，遂請假自行回兒子家。當天下午5點半左右，老呂在兒子家樓下突發(fā)意識不清，老呂的兒子立刻撥打120電話，120到達現(xiàn)場時，老呂已無生命體征。120進行心肺復蘇等搶救措施后將其送入醫(yī)院，但可惜的是2個小時后，老呂因腦卒中被宣告死亡。

事故發(fā)生后，A公司向人社局提交工傷認定申請，人社局出具《不予認定工傷決定書》，認定老呂的死亡不屬于工傷。

A公司隨即向健康保險公司提出理賠申請，但保險公司卻認為老呂并非在工作時間和工作崗位突發(fā)疾病，且以人社局已出具《不予認定工傷決定書》為由，拒絕理賠。

A公司向法院提起訴訟，要求健康保險公司直接向老呂的繼承人賠償雇主責任保險金50萬元。

法院審理

法院經(jīng)審理認為，老呂確于工作時間和工作崗位上突發(fā)身體不適，并于24小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡，符合保險合同條款“在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)搶救無效死亡的”約定的保險責任范圍。

另外，保險條款并沒有約定保險理賠應當以人社局認定工傷為前提，故健康保險公司的抗辯理由不成立，本院不予支持，健康保險公司應直接向老呂的繼承人賠償雇主責任保險金50萬元。

保險公司不服判決提起上訴，二審法院駁回上訴，維持原判。

法條鏈接：

《中華人民共和國民法典》第四百九十八條規(guī)定：“對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。”

本案中，健康保險公司與A公司之間簽訂的保險合同是雙方真實的意思表示，且內(nèi)容沒有違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，合法有效，雙方都應該遵守履行。

保險合同第三條約定：“在保險期間內(nèi)，被保險人的雇員因發(fā)生下列情形之一而導致傷、殘疾或死亡，依照中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區(qū)法律）應由被保險人承擔的經(jīng)濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定負責賠償：（七）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；”很明顯，該保險條款系格式條款，健康保險公司作為保險條款的提供方，應對免除或者減輕其責任等與對方有重大利害關系的合同條款盡到合理提示及說明義務，而本案中健康保險公司沒有證據(jù)證明其盡到了合理提示及說明義務，卻以老呂未被認定工傷來拒絕賠償，因此對此條款的理解應作出不利于提供格式條款一方的解釋，即無論是否構成工傷，當出現(xiàn)此條款所列的保險事故情形時，健康保險公司要承擔賠償責任。

原標題：《人社局不認定為工傷，那這保險還能不能賠了？》

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