“ 叢某宏在中荷人壽遼寧分公司處為胡某英投保了一款重疾險，合同中約定身故后給付等值于保險金額的身故保險金。投保一年后，胡某英因急性心力衰竭不幸病故，申請理賠時中荷人壽以投保前胡某英曾查出“血小板減少”為由拒賠，對此法院會如何判決？”

　　投保了重疾險，合同中約定身故后給付等值于重疾保險金額的身故保險金。

　　然而，患者不幸病故后，受益人向保險公司申請賠付身故保險金，卻遭到對方拒賠。

　　保險公司的拒賠理由能否得到法院支持？對于這場保險理賠糾紛，法院會如何判決？

　　01

　　投保20萬重疾險

　　日前，沈陽市中級法院公布一則保險合同糾紛二審判決書，將中荷人壽和一保險客戶之間的理賠糾紛公布于眾。

　　從判決書來看，2016年4月，叢某宏在中荷人壽遼寧分公司處，為胡某英投保了一款中荷人壽的重疾險，這款產品還附加了一款住院費用醫(yī)療險。

　　據悉，這款重疾險的保險金額為20萬元；附加醫(yī)療險中包含住院病房費保險金每日限額150元、住院手術費每次限額5000元、住院醫(yī)療費每次限額7500元。

　　雖然是款重疾險，但對身故也有保障作用。保險合同約定，在合同有效期內，若被保險人身故，則給付等值于保險金額的身故保險金。

　　也就是說，身故后也能領到等值于重疾險保險金額的20萬元身故保險金。

　　叢某宏投保這款產品時，選擇的身故保險金受益人為叢某博。

　　另外，叢某宏在投保時聲明授權中荷人壽向任何醫(yī)生、醫(yī)院、診所、保險公司或組織查閱投保人和被保險人胡某英的資料或證明文件。

　　02

　　身故后遭到拒賠

　　投保一年后，被保險人胡某英不幸染病。2017年4月19日，胡某英住院治療，初步診斷為重癥肺炎；急性心肌梗死；急性心力衰竭等多種病癥。

　　三天后，胡某英不幸病故，其死亡醫(yī)學證明顯示，直接死亡原因為急性心力衰竭。

　　住院期間，花費醫(yī)療費約3.78萬元，醫(yī)保統籌支付后，個人支付2.45萬元。

　　事后，受益人叢某博于2021年4月向中荷人壽申請理賠，同時其出具聲明稱，只申請辦理主險理賠金，放棄其他附加險種。

　　在申請理賠過程中，中荷人壽調查就診記錄后，認為投保前一個星期胡某英曾在醫(yī)院查出“血小板減少”，因此拒絕向叢某博支付理賠款。

　　從中荷人壽出具的《理賠通知書》得知，其認為投保人故意隱瞞事實，未履行如實告知義務，影響了公司是否同意承保的決定權，所以其有權解除保險合同，并不退保費。

　　同時，對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，中荷人壽也稱不承擔給付保險金的責任。

　　中荷人壽拒賠的行為，叢某博認為侵犯了自己的合法權益，兩者隨即引發(fā)理賠糾紛，叢某博將中荷人壽遼寧分公司告上了法庭。

　　03

　　法院判賠20萬保金

　　該案歷經兩次審理。一審時，法院對中荷人壽和投保客戶訂立的合同予以確認，認為雙方均應依合同履行權利義務。

　　一審法院表示，保險公司向投保人或被保險人詢問被保險人的相關情況，是保險公司在與投保人訂立保險合同時的權利，最終是否為被保險人承保，決定權也在保險公司。

　　首先，針對中荷人壽拒賠通知書中提及的“告知義務”，一審法院指出，按有關法律規(guī)定，投保人的告知義務限于保險公司詢問的范圍和內容。對詢問范圍及內容有爭議的，保險公司負有舉證責任。

　　結合前文，叢某宏投保時，已聲明授權中荷人壽向任何醫(yī)療機構查閱被保險人的資料。

　　對此，法院稱中荷人壽有能力排除胡某英不符合承保條件的情況，但未盡審慎注意義務而直接和客戶簽訂保險合同，不排除中荷人壽主觀上有放任投保人不履行如實告知義務的情形。

　　其次，關于中荷人壽以“血小板減少”為由拒賠的問題，一審法院表示，中荷人壽理賠時調查得知胡某英驗血時存在血小板減少的癥狀，但血小板減少與此次發(fā)生的保險事故——急性心力衰竭沒有直接因果關系，因此，被保險人并無隱瞞疾病的故意或重大過失。

　　此外，中荷人壽還提出叢某博的訴訟請求已超過訴訟時效，對此一審法院也沒有支持，原因是有關法律規(guī)定，人壽保險的被保險人或受益人向保險公司請求給付保險金的訴訟時效期間是5年。而本訴訟未超過這一期限。

　　綜上，一審法院判決：中荷人壽遼寧分公司向叢某博一次性給付胡某英的身故保險金20萬元。

　　一審判決落地后，中荷人壽遼寧分公司不服判，并提起上訴。二審法院經過審理認為，中荷人壽的上訴請求不能成立，于是判決：駁回上訴，維持原判。

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責任編輯：宋源珺