近日，河北省高碑店市人民法院審結(jié)一起重疾險(xiǎn)糾紛案，判決某保險(xiǎn)公司給付肖某保險(xiǎn)理賠金65715.63元。

肖某訴稱，2019年9月其為妻子向某保險(xiǎn)公司投保重大疾病保險(xiǎn)。2022年4月肖某妻子因頭痛前往涿州市醫(yī)院急診，初步診斷為腦內(nèi)出血、腦疝，后轉(zhuǎn)院到首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院住院治療。出院后，肖某向其投保的保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，卻遭到拒絕。多番討要無(wú)果情形下，肖某向高碑店法院提起訴訟，要求保險(xiǎn)公司繼續(xù)履行保險(xiǎn)合同并理賠相應(yīng)醫(yī)藥費(fèi)。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為，原告此次事故原因?yàn)橄忍煨曰危鶕?jù)合同免責(zé)條款的約定，屬于保險(xiǎn)公司的責(zé)任免除事由，不應(yīng)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。合同中對(duì)于免責(zé)條款以加黑加粗的方式作出了足以引起投保人注意的提示，同時(shí)合同免責(zé)條款中對(duì)于何為先天性畸形進(jìn)行了釋義，屬于通常人能夠理解的解釋說(shuō)明，保險(xiǎn)公司履行了法定的對(duì)于投保人的提示義務(wù)和明確說(shuō)明義務(wù)。

法院審理后認(rèn)為，雖然保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)條款中就先天性畸形拒絕賠付作了明確的約定，但保險(xiǎn)合同對(duì)于哪些疾病屬于應(yīng)當(dāng)免除責(zé)任的“先天性畸形”沒(méi)有明確約定和具體指向，未達(dá)到常人能夠理解的解釋說(shuō)明程度，使得投保人難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)獲賠范圍及該免責(zé)條款的內(nèi)涵和外延，故應(yīng)認(rèn)定被告對(duì)該免責(zé)條款未盡到明確說(shuō)明義務(wù)，該免責(zé)條款不生效。

最終法院判決，被告某保險(xiǎn)公司繼續(xù)履行與原告肖某簽訂的保險(xiǎn)合同，理賠相應(yīng)醫(yī)藥費(fèi)。判決后雙方均未上訴，被告按期履行了給付義務(wù)。

■以案說(shuō)法■

本案為保險(xiǎn)合同糾紛。司法實(shí)踐中，保險(xiǎn)公司作為格式條款的提供者，對(duì)格式條款的提示和說(shuō)明義務(wù)履行問(wèn)題是造成此類糾紛的核心因素。如何判斷保險(xiǎn)公司履行了提示和說(shuō)明義務(wù)？根據(jù)民法典第四百九十六條規(guī)定，保險(xiǎn)公司對(duì)格式條款提示義務(wù)的履行不以對(duì)方要求為條件，保險(xiǎn)公司應(yīng)主動(dòng)履行提示義務(wù)。

說(shuō)明義務(wù)應(yīng)以對(duì)方提出要求為條件，對(duì)方未提出說(shuō)明要求的，提供者沒(méi)有說(shuō)明的義務(wù)，即說(shuō)明義務(wù)具有被動(dòng)性。保險(xiǎn)法第十七條規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。根據(jù)特別法優(yōu)于一般法的原則，保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)合同的說(shuō)明義務(wù)不以投保人的要求為條件，采用保險(xiǎn)公司提供的格式條款的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)主動(dòng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容，對(duì)于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，其說(shuō)明要達(dá)到明確的程度，未明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。具體來(lái)講，保險(xiǎn)公司采用“足以引起對(duì)方注意”的文字、符號(hào)、字體等特別標(biāo)識(shí)對(duì)格式條款進(jìn)行表示的，可以認(rèn)為是采取了合理的方式，以達(dá)到“足以引起對(duì)方注意”的程度。對(duì)于保險(xiǎn)公司是否履行說(shuō)明義務(wù)的判斷，應(yīng)以保險(xiǎn)公司對(duì)于保險(xiǎn)合同中約定的免責(zé)條款，除了在保險(xiǎn)單上提示投保人注意外，還應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書(shū)面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明白該條款的真實(shí)含義和法律后果，且該說(shuō)明要達(dá)到常人能夠理解的程度。

原標(biāo)題：《【以案釋法】保險(xiǎn)公司拒賠重大疾病險(xiǎn)為何敗訴？》

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