01基本案情

連續(xù)三年在同一家保險(xiǎn)公司通過(guò)網(wǎng)上投保的方式投保某醫(yī)療保險(xiǎn)，投保人和被保險(xiǎn)人均為原告，原告罹患惡性腫瘤后，依照合同約定向保險(xiǎn)公司理賠卻遭拒絕，原告無(wú)奈訴諸法院。近日，山東省高唐縣人民法院依法審理該起人身保險(xiǎn)合同糾紛，以保險(xiǎn)公司未舉證證明已就原告是否患有高血壓病史進(jìn)行了詢問(wèn)為由，認(rèn)定保險(xiǎn)公司拒賠理由不能成立，判決被告某保險(xiǎn)公司支付原告保險(xiǎn)金77 870.91元。

原告梁某某自2018年至2020年連續(xù)三年在被告處為其本人投保某醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)約定：一般醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金額100萬(wàn)元，等待期30日，給付比例100%，免賠額1萬(wàn)元，惡性腫瘤醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金額100萬(wàn)元，等待期30日，給付比例100%。第三份保單的保險(xiǎn)期間為：2020年9月19日零時(shí)起至2021年9月18日二十四時(shí)止。2021年6月15日原告被確診為盆腔惡性腫瘤，在某醫(yī)院住院治療，醫(yī)療費(fèi)原告?zhèn)€人自負(fù)總額為65857.46元，原告還遵醫(yī)囑進(jìn)行復(fù)查和購(gòu)買藥品。后原告向保險(xiǎn)公司理賠，保險(xiǎn)公司認(rèn)為，原告的住院病歷顯示其有高血壓病史，且其之前購(gòu)買相關(guān)藥物進(jìn)行治療，在投保時(shí)其對(duì)本公司健康詢問(wèn)進(jìn)行了隱瞞和虛假告知，根據(jù)保險(xiǎn)條款約定，在獲得被保險(xiǎn)資格前所患既往癥及保單中特別約定的除外疾病的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

02法院審理

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知”，《最高人民法院關(guān)于適用

<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋(二)》第六條規(guī)定：“投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問(wèn)的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對(duì)詢問(wèn)范圍及內(nèi)容有爭(zhēng)議的，保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任”，本案中原告雖然有高血壓病史，但被告未提交證據(jù)證實(shí)就原告是否患有高血壓病史進(jìn)行了詢問(wèn)。被告僅以原告在投保單中簽字，免責(zé)條款已明確說(shuō)明為由拒絕理賠，證據(jù)不足，被告應(yīng)依據(jù)合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

03

法院判決

一審判決：一、被告某保險(xiǎn)公司高唐支公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告梁某某保險(xiǎn)金77870.91元；二、駁回原告梁某某的其他訴訟請(qǐng)求。

一審宣判后，保險(xiǎn)公司不服提起上訴。山東省聊城市中級(jí)人民法院依法判決，駁回上訴，維持原判。

04

法官說(shuō)法

實(shí)踐中，經(jīng)常出現(xiàn)投保人理賠，遭保險(xiǎn)公司以未如實(shí)告知為由拒賠的情況。本案即為保險(xiǎn)公司拒賠引發(fā)的糾紛。民法典第四百九十六條規(guī)定，提供格式條款的一方未履行提示或者說(shuō)明義務(wù)，致使對(duì)方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對(duì)方可以主張?jiān)摋l款不成為合同的內(nèi)容?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用

<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋(二)》第六條規(guī)定：投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問(wèn)的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對(duì)詢問(wèn)范圍及內(nèi)容有爭(zhēng)議的，保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任。加重格式合同提供一方的舉證責(zé)任，以保護(hù)合同相對(duì)方的合法權(quán)益，是立法機(jī)關(guān)利益平衡的結(jié)果，也是人民法院審理此類案件的法律依據(jù)。

法官提醒：所有的險(xiǎn)種投保單都附有對(duì)應(yīng)的責(zé)任免除條款，且均用加黑加粗字體標(biāo)明，該部分內(nèi)容及其所應(yīng)對(duì)應(yīng)的免責(zé)條款往往是投保時(shí)必須仔細(xì)審閱的范圍，有助于明確投保人和保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人之間的權(quán)利界限以及是否需要購(gòu)買相應(yīng)的附加險(xiǎn)等。若忽視了這些重要條款，一旦發(fā)生事故，則極有可能在理賠過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議。同時(shí)保險(xiǎn)人也應(yīng)在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，采取合理的方式提示對(duì)方注意免除或者減輕其責(zé)任等與對(duì)方有重大利害關(guān)系的條款，按照對(duì)方的要求，對(duì)該條款予以說(shuō)明。

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投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問(wèn)的范圍和內(nèi)容 節(jié)目今晚在聊城電視臺(tái)綜合頻道播出，首播周一晚上18：16

重播周一晚上20：40，22：26；周二10：13 ；16：30

法官介紹

安娟

中共黨員，高唐縣人民法院審管辦一級(jí)法官

文字：王曉貽

原標(biāo)題：《保險(xiǎn)人未履行提示說(shuō)明義務(wù)，拒賠，法院判了！》

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