原標題：高端醫療險遭遇羊毛大軍：一年去50次醫院，醫生協助騙保

　　作者：羅素

　　保險行業正在呈現兩個趨勢：下沉和上升。

　　一方面，保險的觸手不斷下探，抵達縣城與鄉村。

　　其典型產品，是百萬醫療險。

　　另一方面，保險的觸手也不斷上升，觸及高凈值人群。

　　其典型產品，是高端醫療險。

　　目前，高端醫療險在中國每年都有約30%的穩步增長，但這類產品，卻又同時遭遇了羊毛大軍。

　　一些病人為了薅羊毛，一年去幾十次醫院，稍有不適就往醫院跑；

　　而醫生、保險代理人也卷入其中，幫助病人聯合騙保。

　　擋羊毛黨，戰騙保族，對于高端醫療險來說，征途才剛剛開始……

　　01羊毛大軍

　　中國的高端醫療險，是帶有一些中國特色的。

　　在一些發達國家，因為醫療資源充足，一般的醫療險就能基本覆蓋需求。

　　但目前，中國的醫療資源較為缺乏，就出現了“搶資源”的情況。

　　一些富裕人群，愿意花更多的錢來購買高端醫療服務，于是，高端醫療險受到了青睞。

　　這類保險最大的魅力，就在于可調配高端醫療資源。

　　比如，可以去公立醫院的國際部、特需部。

　　比如，可以去私立醫院，比如和睦家、萊佛士。

　　甚至還能去國外治療。“目前我們的用戶去得最多的三個國家，分別是日本、美國和新加坡。”專注重癥海外醫療保險的Further的中國總經理梅燕表示。

　　而這類產品的價格，也確實不菲。

　　通常來說，高端醫療險一年的保費在1萬多到2萬多之間。

　　比如，上海某家外企為高管購買的高端醫療險團險，一年一個人的保費就是1.6萬。

　　一些頂級產品的保費，甚至可以高達一年10萬。

　　而且保費只保一年，如果這一年沒生病，相當于這一年保費“白交”。

　　高端醫療險產品的這個特殊性，吸引了一大群的羊毛黨。

　　因為每年保費都是真金白銀，很多人會有“不用就虧了”的心態，就會去薅羊毛。

　　“保費一兩萬，他們就會想把這一兩萬用完，甚至要用到三四萬，因為這樣才能賺。”一位保險從業者表示。

　　這樣帶來的一個結果，就是過度醫療：用戶稍有不適，就馬上去醫院。

　　有高端醫療險用戶，一年去四五十次和睦家。

　　而一些高端醫療險可以報銷看牙科、眼科的費用，有的團險產品甚至可以報銷配眼鏡的費用。

　　“有個用戶就去配了一副卡蒂亞的眼鏡，花了三萬多，然后找保險公司來報銷。”資深保險從業者王和平表示。

　　還有很多用戶只投保特定年限。

　　比如0到3歲是嬰兒的疾病高發期，很多媽媽只給這個年齡的孩子買高端醫療險，過了年齡就不續保。

　　保險公司一算，發現自己純賠。

　　多位從業者都透露，設計高端醫療險，最難的，是需要和最聰明的人斗智斗勇，一有漏洞，就會被鉆空子。

　　數年前，有保險公司在中國推出了一款高端醫療險產品。

　　產品條款復制自美國：生孩子就賠，沒有觀察期。

　　一大批已經懷孕的準媽媽們蜂擁而至，買完保險，不久就轉頭去和睦家生孩子。

　　保險公司因此血虧——保險售價一兩萬，而和睦家一次生孩子的費用，通常要10萬左右。

　　此后，這款高端生育險產品，都增加了10個月的觀察期——在這個期限內懷孕，不予賠付。

　　一些保險公司發現，醫院也會幫助用戶騙保。

　　“這樣的現象，一般都出現在私立醫院。”某保險公司高端醫療險核保負責人孫海照表示。

　　比如病人有病史，買保險時卻沒有如實告知。

　　等疾病再次發作，病人就會要求私立醫院的醫生修改病歷，證明這個病是剛得的。

　　一旦保險公司要求核查病歷，“私立醫院就會以保護病人隱私為由拒絕”，孫海照說。

　　對于私立醫院來說，“病人就是上帝”，它們往往會選擇站到保險公司的對立面。

　　甚至連保險從業人員也會倒戈，幫助用戶騙保。

　　這是因為，高凈值客戶通常還會購買一些其他保險。

　　比如，帶分紅性質的壽險，保險代理人因此能分到很高的傭金。

　　為了獲取高端客戶的信任，有的保險代理人就幫客戶鉆空子，甚至騙保。

　　保險界的很多騙保“黑產”，都專門盯上了高端醫療險。

　　比如，高端醫療險的團險，保費比個人險的低。

　　“很多年前，就有人攢一個皮包公司，然后搜羅一群帶病用戶，把他們包裝成這個皮包公司的員工，集體投保。”孫海照說。

　　還有一些騙保中介，幫助用戶修改病歷騙保，一旦用戶被拒賠，他們就組隊去監管部門投訴。

　　“監管沒時間深究每個案件，也更傾向于保護被保險人。在這樣的情況下，保險公司就成了弱勢群體。”孫海照感慨。

　　在國外，因為醫療資源充足，醫療險出現騙保的概率相對較小。

　　而中國的高端醫療險，卻是任重而道遠……

　　02每年增長30%

　　盡管要惡戰羊毛黨，但中國的高端醫療險在最近幾年，仍然呈現穩步上升的趨勢。

　　據了解，某高端醫療服務商在過去5年里，在保人數年均增長30%。

　　梅燕也預估，中國的高端醫療險市場，每年的增長率在20%-30%之間。

　　“目前，約有15%的中國保險公司，都在提供高端醫療險產品，還有很多公司想進入這個市場。”孫海照表示。

　　是誰在推動這每年20%-30%的增長？

　　“目前中國的高端醫療險用戶，主要是企業高管、私營企業主，以及律師、投行經理、明星等高收入專業人士。”王和平表示。

　　“根據我們調查，購買高端醫療險的用戶，家庭年收入至少在50萬以上。”黎明保險經紀公司高端醫療服務部相關人士稱。

　　最近，一個新的群體，成為了高端醫療險最大的增長點。

　　這個群體，就是新中產。

　　高端醫療險多為消費型保險，價格也高，為何高凈值人群依舊追捧？

　　“相當于我一年花1萬，買一個直通高端醫療資源的通道。”北京律師蕭何稱，現在去找黃牛，從公立醫院買一個專家號，也要幾千元。

　　很多高端客戶都抱著和他同樣的想法：花錢買一個VIP通道。

　　很多寶媽會選擇這類產品，也是為了在孩子生病時去醫院不排隊，不擠多人間。為此，她們愿意支付高額的費用。

　　03問題和未來

　　面對兇悍的羊毛黨，保險公司如何應對？

　　第一種辦法，就是調整保險條款，堵死漏洞。

　　“有的保險公司已經在限制了，比如限制就診次數，或者是要求用戶自付一部分。”MSH北京外資渠道負責人盧賢明表示。

　　有用戶配天價眼鏡，保險公司就給配鏡費用設置了上限，比如不超過3000元。

　　有寶媽只給0到3歲的孩子買保險，保險公司就開始要求：給孩子買保險，必須捆綁一個大人。

　　但是這樣的措施，也會帶來直接的負面影響。

　　一旦封堵漏洞，這些高端醫療險的銷量就會驟降。

　　第二種辦法，就是對于一些明顯詐保的壞客戶，第二年不再續保；

　　或與其討價還價，只退還保費，或者只賠一部分。

　　此時，高端醫療險最讓人頭痛的一點，就是用戶往往不依不饒。

　　如果他們買的是幾百元的百萬醫療險，不賠，也就認了；但如果他們買的是一兩萬的高端醫療險，不賠，他們往往心有不甘，會糾纏到底。

　　多位保險從業者都認為，高端醫療險之所以出現種種問題，歸根結底，還是因為國人對于保險的認識，仍然處于初級階段。

　　正是因為在骨子里，國人并不認為保險是對沖風險的工具，只是把它當做理財的工具，才會去薅羊毛。

　　“從這個角度看，保險姓‘保’，仍然任重道遠。”盧賢明說。

　　目前，中國保險市場正在同時呈現上升和下沉兩個趨勢。

　　一邊，百萬醫療險在網絡引爆；另一邊，高端醫療險穩定增長。

　　除此之外，還有一個更為巨大的藍海，可能存在于兩者之間的巨大“斷層”中。

　　如果以保費高低來定義高、中、低端，幾百元的百萬醫療險是中低端產品，一兩萬的高端醫療險是高端產品。

　　而介于兩者之間的、保費在5000-9000元之間的中端產品，還極端匱乏。

　　有敏銳的從業者已經發現了這一點，開始進入這個市場。

　　“有的保險公司開始在健康險領域主打一個概念，那就是‘輕奢’。”梅燕說。

　　比如說，一些高端海外醫療險開始做減法，只覆蓋包括癌癥在內的幾種重大疾病，通過這種辦法，把保費降到一年兩三千元。

　　與此同時，百萬醫療險則開始做加法，紛紛推出“可選責任”，比如海外就醫、公立醫院特需部，用戶可以勾選。

　　“市場上現在的一些百萬醫療險，保費也可以達到一兩千元。”梅燕說。

　　在疲軟一年之后，2019年，中國的保險市場重回高速增長。

　　行業普遍估計，在未來的幾年里，這個市場都會充滿生機。

　　因為客群人數有限，高端醫療險注定不會像百萬醫療險那樣，出現爆發式增長。

　　但在可見的未來，上升的百萬醫療險與下沉的高端醫療險，或將針對中端市場，展開激烈爭奪。

　　*文中部分受訪者為化名。

責任編輯：張緣成