保險合同中“擇期手術”條款如何認定？

2022-11-20 08:00

來源：澎湃新聞·澎湃號·政務

案件快遞

案情簡介

2020年10月28日王某在保險公司投保保險，保險期間為2020年11月14日至2021年11月13日，保險金額為50萬元。

保險條款其中第四十四條約定，嚴重急性主動脈夾層血腫指主動脈壁在受到某些病理因素破壞后，高速、高壓的主動脈血流將其內膜撕裂，以致主動脈腔內的血流通過主動脈內膜的破裂口進入主動脈內壁而形成血腫。急性主動脈夾層血腫必須明確診斷，并且滿足下列所有條件：(1)有典型的臨床表現；……(3)被保險人實際接受了急診條件下進行的傳統或微創開胸或開腹主動脈手術。慢性期主動脈夾層擇期手術、經導管主動脈內介入手術治療不在合同保障范圍內。

2021年9月22日王某因疾病被送至醫院進行治療，醫院于同日出具病（危、重）通知書。王某于9月23日被安排住院治療，于10月13日進行主動脈夾層分支（左頸動脈）覆膜支架腔內隔絕+左鎖骨下動脈體外開窗術，10月19日王某出院。但保險公司卻拒絕對此進行理賠。

被告保險公司辯稱，王某進行的主動脈夾層擇期手術，不符合與其在保險公司投保的個人重大疾病保險中合同約定的第44條最后一項條件，故拒絕理賠。

判決結果

一審法院判決保險公司向王某支付理賠款500000元。保險公司對一審判決不服，提出上訴。

二審法院判決駁回上訴，維持原判。

裁判說理

法院經審理認為王某與保險公司簽訂的保險合同系雙方真實意思表示，且不違反法律、行政法規的強制性規定，合法有效，雙方均應按約履行。王某經診斷為主動脈夾層并進行搶救、治療，具有時間和進程上的連續性及完整性，雖病歷中未明確是否為急性主動脈夾層，但其發病情況及就醫狀態而言，顯非醫學病理通論中對“慢性期主動脈夾層”的描述，在未有其他反證的情況下，王某罹患“急性”病癥具有高度蓋然性。且王某進行案涉手術具有緊迫性及必要性，與保險條款免賠事由中所述的“擇期手術”情形顯著不同，王某并不具備“擇期”的可能性、主動性及可選性。

此外，案涉保險險種為健康人壽險，即保險標的為罹患疾病本身而非治療方式，對于被保險人來說，其在患有重大疾病時，尤其是在本案中王某所患疾病已致嚴重威脅生命，醫療機構自會結合患者具體身體狀況，選擇具有理性的最優治療方式進行有效治療，保險公司此時一味以被保險人投保時的治療方式來限定被保險人患重大疾病時的治療方式不符合一般社會人之認知概念和被保險人的合理期待，也與醫學發展規律相悖，且保險公司未能及時提出、也不具備資格提出其他等效且合理的診療手段，故該格式條款顯著加重被保險人責任、排除了被保險人依法可期待的重要權利，根據《保險法》第十九條之規定，不應認定對被保險人具有法律約束力。

綜上所述，保險公司的拒賠意見缺乏充足的證據，說理難以自恰，現王某的訴請主張具有證據優勢，故本院依法予以支持。

法官評析

重大疾病險是消費者立足對自身及家人的身體健康和生命珍惜而投保的一款保險。如今,隨著險種不斷豐富,條款愈加精細、復雜、專業化，通過對“擇期手術”的限制成為保險公司規避自身風險的途徑，對于“擇期手術”的條款認定在理賠時極易產生糾紛。

具體在本案中保險公司認為王某于2021年9月22日到醫院進行檢查，至10月13日才進行手術，屬于擇期手術。而王某認為其治療過程中展示了其是在急性病危狀態下的搶救、治療、手術的連續治療過程，并不具有“擇期手術”的可能性。保險公司側重于對檢查時間與手術時間的客觀時間差的判斷，而王某則認為其主觀選擇的可能性才是判斷“擇期手術”的關鍵因素。

“擇期手術”如何認定是處理該類案件的核心。首先，保險合同條款用語專業性較強，當保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議時，應當按照通常理解予以解釋。“擇期手術”的字面意思而言，其是指可以選擇適當的時機實施的手術，手術時間的把握不致影響治療效果，容許術前充分準備或觀察，再選擇最有利的時機施行手術。因此，“擇期”二字是對患者是否具有選擇手術日期可能性、主動性及可選性的描述。

其次，“擇期手術”是對于疾病治療方式的限制,排除了被保險人享有的對疾病治療時間的選擇權。尤其是疾病已致嚴重威脅生命，醫療機構自會結合患者具體身體狀況，選擇具有理性的最優治療方式及手術時間，進行有效治療。保險人以限定“擇期手術”的方式來限制原告獲得理賠的權利,免除自己的保險責任，符合《保險法》第十九條關于格式條款的規定，所以限定“擇期手術”的條款屬于格式條款。

再次，在對于合同條款有兩種以上解釋時，應當遵循《保險法》第三十條之規定，作出有利于被保險人和受益人的解釋。

綜上，對于“擇期手術”的解釋應當結合被保險人患病時的客觀情況，判斷其是否具有選擇手術日期主觀上的可能性、主動性及可選性，而不是機械的以檢查時間與手術時間之間的時間差來判斷。